ОСОЗНАНИЕ

Достижение пациентом в процессе психотерапии отчетливого, явного понимания ранее неосознаваемых аспектов и взаимосвязей собственной психической жизни, внутренних (интрапсихических) проблем и конфликтов, особенностей своего поведения и эмоционального реагирования, взаимоотношений с окружающими, а также причин формирования и развития этих психологических феноменов. О. в более широком смысле означает также формирование адекватного понимания других людей и окружающего мира. Однако в рамках психотерапии термин "О." характеризует прежде всего достижение пациентом понимания самого себя, собственной психической жизни, взаимосвязей и взаимоотношений в самом себе и с самим собой, с другими людьми и окружающим миром, т. е. О. способствует становлению адекватного самопонимания, "образа "Я"", представления о самом себе за счет интеграции сознанием неосознаваемого ранее материала. О. играет определенную роль практически во всех существующих психотерапевтических направлениях и школах, однако его значение и удельный вес в психотерапевтическом процессе, фокусировка (историческая или интерперсональная, "здесь и теперь" или "там и тогда" и пр.) представления о собственно материале О., методы и приемы, используемые психотерапевтами для достижения О., полностью определяются базовой теоретической ориентацией.
Основная цель психоанализа выражена Фрейдом (Freud S.): "Где было Ид, там будет Эго". Психоанализ использует знание специфических приемов и особое (психоаналитическое) понимание психического функционирования для выбора и проведения психотерапевтического вмешательства. Для развития "Я" как одного из компонентов структуры личности в психоанализе психотерапевт с помощью специальных технических приемов (терапевтический союз, свободное ассоциирование, анализ сновидений, интерпретация защит и переноса, высокая частота психотерапевтических сеансов и др.) стремится привести пациента к О. защитных психологических механизмов его реакций переноса, в частности, в том виде, в каком они проявляются в ходе взаимодействия пациента с психотерапевтом. Задача психоанализа и психоаналитической психотерапии состоит также в выявлении у пациента характера психотравмирующих переживаний личностных конфликтов и в освобождении от них путем достижения инсайта и катарсиса, О. вытесненных влечений, понимания психологических причин невротических симптомов. Наиболее важным умением, которым должен обладать психоаналитик, является его способность соотносить сознательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение пациента с их бессознательными предшественниками (Greenson R. R., 1994). Понимание (наряду с выслушиванием и ответом с последующим возвращением к выслушиванию пациента) является одной из 4 фаз при реализации методики выражения мыслей и чувств пациента в ходе психоаналитической психотерапии (Luborsky L., 1984). О. сопряжено с неизбежным сопротивлением больного, главным образом в силу действия специальных механизмов, препятствующих этому О. Успешное преодоление сопротивления в процессе психотерапии завершается О. механизмов дезадаптивной психологической защиты.
О. иррациональных установок "неадаптивных когниций" ("автоматических мыслей") или основных механизмов, вызывающих рассогласование между тем, что человек воспринимает и как он оценивает воспринятое, - главная задача когнитивной психотерапии. Основной смысл когнитивной психотерапии сводится к утверждению: нас делают несчастными не вещи и явления, а то, как мы воспринимаем их. Сталкиваясь в различных условиях с провоцирующим проблемы событием, пациент обучается осознавать, как иррациональные установки изменяют восприятие события. Описание события, вызвавшего последствия, заставившие обратиться к врачу, не требовало бы особых условий, если бы при описании пациент не смешивал вместе то, что произошло, и то, как он воспринимает и как оценивает событие. В результате повторных столкновений с последним пациент по ходу психотерапии учится изменять восприятие (видение) его. И наконец, он обучается стратегии рационального поведения (многовариантного) в отношении события, расширяет свой диапазон стратегий решения проблемы. Необходимо напомнить, что проблемы, приводящие к психотерапевту, как правило, создаются не одной иррациональной установкой, а несколькими, находящимися между собой в определенных связях (иерархических, параллельных, артикуляционных). О. характера этих связей - основная задача психотерапевта и пациента. Вопрос о том, с чего начинать, обычно определяется вместе с пациентом. К числу основных приемов когнитивной психотерапии, позволяющих осознать иррациональные установки, относят изменение ракурса рассмотрения явления. Пациент вместо фиксации на том, что вызывает у него длительную болезненную эмоцию, концентрируется на вопросе, как у него возникает эта эмоция, и далее осознает излишнюю широту применения иррациональных установок, излишнюю их персонализацию и, как следствие, обретает способность заменить их более точными и гибкими, менее эгоцентричными, более адаптивными и реалистическими. Задача психотерапевта - последовательно структурировать эти процессы, помочь пациенту выработать несколько новых альтернативных правил (рациональных установок), которыми бы он руководствовался в поведении. Успешное решение этой задачи определяется процессом О. и умелым использованием его механизмов психотерапевтом.
В гуманистической психотерапии значение процесса О. и его основных механизмов наиболее полно раскрывается концепциями личности, принятыми в рамках данного направления. В концепции личности, описанной, например, Роджерсом (Rogers С. R.), некоторые аспекты опыта индивида в процессе его развития приобретают характер, символизированный в О. бытия, О. своего функционирования. Это то, что Роджерс называет Я-опыт. По мере взаимодействия со средой, в частности со значимым окружением, Я-опыт в О. постепенно развивается в Я-концепцию (реальное "Я", т.е. представление о самом себе). Другим важным звеном является идеальное "Я" - представление о том, каким человек хотел бы быть. Идеальное "Я" в значительной степени формируется под влиянием извне, под воздействием норм и ценностей, навязываемых человеку окружением и не всегда согласующихся с его собственными потребностями и стремлениями, с его реальным "Я". По мере О. "Я" у индивида развивается потребность в положительной оценке. Эта потребность, по мнению автора, носит центральный характер для всех людей, является всеобъемлющей и постоянной. Ради сохранения положительной оценки со стороны окружающих индивид начинает фальсифицировать некоторые из переживаемых им оценок и воспринимать их только по критерию ценности для окружающих. Возникает существенное препятствие на пути развития психологической зрелости индивида, его развития как самоактуализирующейся личности, и формируется невротическое поведение.
Фрустрация потребности в положительной оценке (самооценке) вызывает тревожность. Уровень тревожности зависит от степени угрозы Я-структуре. В случае, если процесс защиты неэффективен, переживание полностью символизируется в О., а целостность Я-структуры разрушается этим переживанием неконгруэнтности, правильно символизированным в О. В результате наступает состояние дезорганизации. Указанному выше пониманию личности и нарушений ее функционирования соответствуют и разработанные Роджерсом основные принципы клиент-центрированной психотерапии.
Следует выделить личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова как вариант отечественной психотерапии, разработанный в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. О. в рамках этого метода принято рассматривать в 3 сферах: интеллектуальной (когнитивный аспект), эмоциональной и поведенческой. В целом задачи интеллектуального О. сводятся к следующим направлениям: О. взаимосвязей "личность- ситуация-болезнь"; О. интерперсонального плана собственной личности; О. генетического (исторического) плана. О. взаимосвязей "личность-ситуация-болезнь" не имеет определяющего значения для собственно психотерапевтической эффективности, оно скорее создает устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе. В эмоциональной сфере в процессе О. пациент начинает понимать и вербализовать свои чувства, может приобрести искренность в отношении чувств к самому себе, раскрыть свои проблемы с соответствующими им переживаниями, произвести эмоциональную коррекцию своих отношений, модифицировать способ переживаний эмоционального реагирования, восприятия отношений с окружающими. Способности пациента корригировать неадаптивные реакции и формы поведения с учетом их значения и функций в структуре психопатологических расстройств - основное следствие процесса О. в поведенческой сфере. При личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, особенно в групповой ее форме, имеет значение не только О., но главным образом формирование более адекватного самосознания и расширение его границ.
Процессу О. практически во всех психотерапевтических системах придается важное значение. С внедрением видеотехники в психотерапию появилась возможность более направленного влияния на формирование процесса О. в различных сферах, что приводит к его ускорению и тем самым к повышению эффективности психотерапии.