МЕНИНГИТ

воспаление оболочек головного и спинного мозга, как правило, инфекционного генеза. Менингиты классифицируют по этиологии (бактериальный, вирусный, грибковый и т. д.), характеру воспалительного процесса (гнойный, серозный), течению (острые, подострые, хронические), происхождению (первичный и вторичный, возникающий на фоне другого заболевания – отита, синусита, черепно-мозговой травмы и т. д.).
Клиническая картина менингита составляют интенсивная диффузная головная боль, тошнота, рвота, спутанность или угнетение сознания вплоть до комы, лихорадка, недомогание, тахикардия, миалгии и менингеальный синдром. Менингеальный синдром включает ригидность шейных мышц, препятствующую пассивному сгибанию головы, симптом Кернига (невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах), верхний симптом Брудзинского (сгибание бедра и голени при проверке ригидности шейных мышц) и нижний симптом Брудзинского (сгибание бедра и голени при проверке симптома Кернига на другой ноге), общую гиперестезию (непереносимость яркого света, громких звуков, прикосновения к коже). Менингеальные симптомы часто можно выявить даже в коме, однако в первые часы заболевания, а также у детей и лиц пожилого возраста они иногда отсутствуют. У пожилых больных менингит может проявляться сочетанием лихорадки со спутанностью или нарастающим угнетением сознания. С другой стороны, ригидность шейных мышц у пожилых может быть следствием не менингита, а шейного остеохондроза или паркинсонизма. В отличие от этих состояний при менингите затруднено лишь сгибание шеи, но не ее ротация или разгибание. У детей раннего возраста определяют симптом подвешивания Лессажа (приподнятый подмышки ребенок поджимает ноги к животу и запрокидывает голову). У грудных детей можно выявить выбухание большого родничка и прекращение его пульсации, вызванное повышением внутричерепного давления. Помимо менингита, менингеальные симптомы («менингизм») могут выявляться при субарахноидальном кровоизлиянии, внутричерепной гипертензии, объемных поражениях задней черепной ямки (гематома или абсцесс мозжечка), интоксикациях, черепно-мозговой травме, злокачественном нейролептическом синдроме.
Развитию менингита нередко предшествует инфекция верхних дыхательных путей. Предварительное применение антибиотиков часто сглаживает клинику менингита. У больных с ослабленным иммунитетом менингит протекает либо как легкая инфекция с головной болью и умеренной лихорадкой, либо как быстро нарастающая кома.
Решающее значение в диагностике менингита имеет исследование ликвора. Опасность люмбальной пункции связана с возможностью вклинения (см. Внутричерепная гипертензия). При отсутствии застойных дисков зрительных нервов либо иных признаков резкого повышения внутричерепного давления или объемного процесса люмбальная пункция обязательна при малейшем подозрении на менингит. Давление ликвора при менингите обычно повышено. При гнойном менингите ликвор мутный, содержит большое количество нейтрофилов, а общее количество клеток (цитоз) превышает 1000 в 1 мкл. При серозном менингите ликвор прозрачный и опалесцирующий, содержит преимущественно лимфоциты, а цитоз обычно составляет несколько сотен клеток в 1 мкл. Однако на ранней стадии при гнойном менингите цитоз может быть невысоким, с преобладанием лимфоцитов, тогда как при серозном менингите в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) могут преобладать нейтрофилы, и лишь повторная пункция позволит в этом случае избежать диагностической ошибки.
Гнойные менингиты. Возбудителями обычно служат бактерии (гемофильная палочка, пневмококк, менингококк), которые проникают в ЦНС гематогенным путем (при септицемии или метастазировании из инфекционных очагов в сердце, легких) либо контактным путем (при синуситах, мастоидите, остеомиелитах, черепно-мозговой травме, абсцессе мозга). Большинство случаев менингита, вызванного гемофильной палочкой, возникают у детей до 6 лет, но изредка встречаются и в более старшем возрасте, обычно на фоне предрасполагающих факторов (синусита, пневмонии, среднего отита, черепно-мозговой травмы с ликвореей, сахарного диабета, алкоголизма, спленэктомии).
Менингококковый менингит (см. Менингококковая инфекция). В тяжелых случаях менингококкового менингита, протекающего с менингококкемией, возникает характерная геморрагическая сыпь. Поначалу сыпь может быть эритематозной или пятнистой, однако затем она быстро трансформируется в петехиальную. Она часто имеет вид звездочек различной величины и формы и локализуется на туловище и нижних конечностях (в области ягодиц, бедер, голеней). Петехии могут быть также на слизистых оболочках, конъюнктиве, иногда на ладонях и подошвах. Сходная сыпь может наблюдаться и при менингитах, вызванных энтеровирусами, гемофильной палочкой, стафилококком, листерией, пневмококком, а также при бактериальном эндокардите, риккетсиозах, васкулитах.
Пневмококковый менингит – наиболее частый вариант менингита у лиц старше 30 лет. Пневмококковый менингит часто развивается в результате распространения инфекции из отдаленных очагов. Пневмония выявляется у 25 – 50 % больных (пневмонии, среднего отита, мастоидита, синусита, эндокардита). Особенно тяжело инфекция протекает у больных со сниженной реактивностью (при алкоголизме, сахарном диабете, после спленэктомии, миеломной болезни, на фоне кортикостероидной терапии, гемодиализа, цирроза печени). Пневмококк нередко служит возбудителем посттравматического менингита у больных с переломом основания черепа и ликвореей. Пневмококковый менингит протекает тяжело, чаще вызывает угнетение сознания и очаговую симтоматику (гемипарез, парез взора, поражение черепных нервов), эпилептические припадки, может рецидивировать и нередко заканчивается летальным исходом.
Рецидивирование бактериального менингита обычно вызвано анатомическим дефектом, нарушающим изоляцию субарахноидального пространства и часто являющимся осложнением черепно-мозговой травмы (возбудителем в этом случае часто служит пневмококк), или иммунодефицитом. Для обнаружения ликворной фистулы проводят исследование отделяемого из носа (высокое содержание глюкозы характерно для ЦСЖ).
Очаговые неврологические симптомы при менингитах связаны с вовлечением черепных и спинномозговых нервов, реже – самого вещества мозга. Особенно часто страдают глазодвигательные нервы, но, как правило, движения глазных яблок восстанавливаются в течение нескольких дней или недель. Поражение слухового нерва происходит реже, но чаще бывает необратимым. Воспаление или тромбоз сосудов на основании черепа могут приводить к развитию инсульта. Повышение ВЧД вследствие отека мозга и гидроцефалии сопровождается угнетением сознания, упорной рвотой, икотой, эпилептическими припадками, глазодвигательными нарушениями, артериальной гипертензией и брадикардией.
Осложнением бактериального менингита могут быть также шок (обычно возникающий на фоне бактериемии или менингококкемии), нарушение свертываемости крови (от легкой тромбоцитопении до развернутого ДВС-синдрома), эндокардит, гнойный артрит, респираторный дистресс-синдром взрослых. Нередко осложнениями бывают пневмония, тромбоз глубоких вен голени, тромбоэмболия легочной артерии, электролитные расстройства.
Диагноз. При малейшем подозрении на гнойный менингит показана люмбальная пункция. Если ее проведение не представляется возможным, проводят бактериологическое исследование крови, отделяемого кожных высыпаний и начинают антибактериальную терапию. Обязательны бактериоскопическое и бактериологическое исследования ликвора с целью выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Обследование включает окраску по Граму, исследование на кислотоустойчивые бактерии, окраску тушью (для выявления криптококков). Кроме того, в ходе исследования необходимо выяснить, нет ли очагов параменингеальной инфекции (например, воспаления придаточных пазух носа, среднего уха, мастоидита) или отдаленных очагов инфекции (например, пневмонии), а также ликворной фистулы.
Лечение. 1) После взятия пробы ЦСЖ и крови для бактериологического исследования немедленно назначают антибиотики. До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую антибактериальную терапию. У новорожденных рекомедуют комбинацию цефотаксима и ампициллина (либо ампициллина и гентамицина), у детей старше 2 мес – цефалоспорин III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) либо комбинацию ампициллина и левомицетина. У взрослых с нормальным иммунитетом показано применение пенициллина или ампициллина, однако, принимая во внимание появление штаммов пневмококков и менингококков, устойчивых к пенициллину, в последние годы все шире назначают цефалоспорины III поколения. При аллергии к пенициллину или цефалоспоринам используют левомицетин. У пожилых лиц, а также у больных со сниженным иммунитетом целесообразна комбинация цефалоспорина III поколения с ампициллином. При аллергии к пенициллинам вместо них в этом случае парентерально вводят триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол).
После получения результатов бактериологического исследования ЦСЖ антибиотик может быть изменен с учетом чувствительности выделенного штамма и клинического эффекта. Все препараты целесообразно вводить внутривенно, дозы указаны в таблице. Внутримышечное введение допускается в нетяжелых случаях.
Обычно значительного улучшения и нормализации температуры удается добиться в течение первых двух суток. После нормализации температуры антибактериальную терапию следует продолжать 10 – 14 дней. При параменингеальной инфекции, а также при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями и листерией, продолжительность лечения должна быть увеличена до 3 – 4 нед. Перед отменой антибиотиков, чтобы убедиться в санации ЦСЖ, проводят контрольную пункцию. Антибиотики отменяют, если ЦСЖ стерильна, содержит менее 100 клеток, из которых лимфоциты составляют не менее 75 %. Если лихорадка сохраняется, несмотря на антибактериальную терапию, более 2 – 5 дней или возникла вновь, то следует подумать о возможности осложнений, неадекватности терапии, флебите, метастатической инфекции (септического артрита, перикардита, эндокардита и т. д.) или токсическом действии антибиотиков. В отсутствие эффекта повторное исследование ЦСЖ следует произвести через 24 – 48 ч.
2) Для снижения внутричерепного давления при клинически значимой внутричерепной гипертензии показано введение маннитола (0,25 – 0,5 г/кг в/в капельно в течение 15 – 20 мин) или глицерола. Изголовье должно быть приподнято под углом 30°. Избыточное введение фуросемида и ограничение жидкости, вызывая дегидратацию и снижая АД, уменьшает церебральный кровоток и повышает риск тромбоза мозговых сосудов. В тяжелых случаях прибегают к ИВЛ в режиме гипервентиляции.
3) Кортикостероиды применяют для уменьшения отека и предупреждения воспалительных осложнений. Дексаметазон вводят за 20 мин до первой дозы антибиотиков в дозе 4 мг в/в, затем повторно каждые 6 ч в течение 4 дней. При условии раннего применения препарат уменьшает вероятность развития у детей нейросенсорной тугоухости. При лечении дексаметазоном следует позаботиться о защите желудка (антациды, блокаторы Н2-рецепторов). Кортикостероиды не рекомендуют вводить в тех случаях, когда нельзя исключить грибковую или туберкулезную этиологию менингита (при подостром или постепенном преобладании в ЦСЖ лимфоцитов, наличии в ней эозинофилов или атипичных лимфоцитов, нормальном уровне глюкозы).
4) Поддержание водно-электролитного баланса. Следует скрупулезно измерять объем введенной и выделенной жидкости, в тяжелых случаях – регулярно определять содержание натрия в крови и осмолярность сыворотки. Следует избегать как дегидратации, своевременно и полностью возмещая дефицит жидкости (особенно при упорной рвоте), так и гипергидратации, поддерживая нормоволемию. При гипонатриемии (содержание натрия ниже 135 мэкв/ л) следует ограничить на четверть объем вводимой жидкости – до 1000 – 1200 мл/сут, а по мере увеличения уровня натрия постепенно увеличивать суточный объем до 1500 – 1700 мл. Предпочтительнее вводить физиологический раствор, раствор Рингера с добавлением калия (40 мэкв/л). Нужно избегать инфузионных растворов, содержащих много свободной воды (например 5 % раствора глюкозы), усугубляющих отек мозга.
5) Ввиду нарушения ауторегуляции мозгового кровотока необходимо следить за стабильностью АД. При гиповолемии необходимо восполнение ОЦК кристаллоидными и коллоидными растворами, при артериальной гипотензии – назначение вазопрессоров (допамина).
6) Важно своевременно распознавать и проводить направленное лечение системных осложнений: шока, ДВС-синдрома, инфаркта миокарда, нарушения ритма сердца, пневмонии, эмболии легочной артерии. При ДВС-синдроме применяют гепарин, свежезамороженную плазму, ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал).
7) При эпилептических припадках внутривенно вводят 5 – 10 мг диазепама (реланиума) – следя за возможным угнетением дыхания и снижением АД. Одновременно следует позаботиться о поддержании проходимости дыхательных путей и назначить кислород. Следует исключить метаболические расстройства (гипогликемия или гипонатриемия), которые могут быть причиной припадков и требуют коррекции.
8) Больных с подозрением на менингкокковый менингит следует изолировать на 24 ч после начала антибактериальной терапии. Больные с менингитом иной этиологии не требуют изоляции.
Резидуальная неврологическая симптоматика сохраняется примерно у трети больных, чаще всего отмечается нейросенсорная тугоухость, нередко отмечаются парезы, эпилептические припадки, у детей – нарушение психического развития.
Химиопрофилактика. Профилактика менингококкового менингита рекомендуется всем находившимся в тесном контакте с больным. Больничный персонал, если не производил дыхания рот в рот, в химиопрофилактике не нуждается. Используют рифампицин: у взрослых 600 мг каждые 12 ч в течение 2 дней (или однократная доза ципрофлоксацина, 750 мг), у детей – 10 мг/кг каждые 12 ч в течение 2 дней. У беременных и детей до 2 лет применяют цефтриаксон (однократная инъекция 250 мг в/м взрослым или 125 мг – детям). Химиопрофилактика показана у матерей, имеющих, помимо заболевшего, ребенка до 4 лет. При менингите, вызванном гемофильной палочкой, если в семье есть ребенок до 2 лет, также рекомендуется химиопрофилактика (рифамппицин, 20 мг/кг/сут – до 600 мг/сут на протяжении 4 дней).
Острый серозный менингит чаще бывает следствием вирусной инфекции. Для серозного менингита характерны лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное увеличение содержания белка, нормальное содержание глюкозы, отрицательный результат бактериологического исследования, доброкачественное течение со спонтанным выздоровлением. Угнетение сознания обычно бывает неглубоким. Для неосложненного вирусного менингита не характерны: сопор или кома, эпилептические припадки, поражение черепных нервов и другие очаговые симптомы.
Энтеровирусы – самая частая причина вирусного менингита, особенно часто заболевание встречается в летние месяцы у детей до 15 лет. При осмотре могут выявляться макулопапулезная, везикулярная или петехиальная сыпь, герпангина, геморрагический конъюнктивит. Менингит, вызываемый вирусом эпидемического паротита, чаще возникает поздней осенью или ранней весной, в 3 раза чаще возникает у лиц мужского пола. Характерно наличие орхита, оофорита, паротита, панкреатита с повышением активности в крови липазы и амилазы. Лимфоцитарный хориоменингит чаще возникает поздней осенью и зимой. Заражение происходит в результате контакта с предметами, загрязненными экскрементами или носовой слизью домашних мышей. У части больных возникают сыпь, инфильтрат в легких, алопеция, паротит, орхит, миоперикардит. Характерны лейкопения, тромбоцитопения, патологические печеночные пробы. В ЦСЖ иногда выявляется высокий плеоцитоз (выше 1000 в 1 мкл) и низкое содержание глюкозы. Менингит, вызванный вирусом простого герпеса II типа, часто возникает на фоне первого обострения генитального герпеса. Менингит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса, можно заподозрить при наличии характерной сыпи. Вирус Эпштейна – Барр может вызывать менингит, который сопровождается или не сопровождается клиническими проявлениями инфекционного мононуклеоза. Диагноз подтверждается при наличии атипичных лейкоцитов в крови и ЦСЖ. Менингит может быть вызван и вирусом клещевого энцефалита.
Диагностика. Возбудителя иногда удается выделить из ЦСЖ, фекалий (энтеровирусы), крови (вирус лимфоцитарного хориоменингита), мочи (вирус эпидемического паротита), смыва носоглотки (энтеровирусы и аденовирусы). Некоторые вирусы, в частности вирусы простого или опоясывающего герпеса, можно идентифицировать в ЦСЖ с помощью полимеразной цепной реакции. Чаще возбудителя определяют ретроспективно по повышению титра специфических антител при исследовании парных сывороток. Более оперативно возбудитель можно определить по соотношению специфических антител в ЦСЖ и сыворотке.
Лечение симптоматическое: покой, постельный режим, анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства. Повторная люмбальная пункция необходима лишь в том случае, когда лихорадка и менингеальные симптомы не уменьшаются в течение нескольких дней или есть подозрения в пользу иного диагноза. Если нельзя исключить бактериальный менингит, следует назначить эмпирическую антибактериальную терапию. При тяжелом менингите, вызванном вирусами герпеса или опоясывающего герпеса, возможно внутривенное применение ацикловира. У взрослых обычно происходит полное выздоровление. Изредка головные боли, общая слабость, дискоординация, нарушение внимания и памяти сохраняются от нескольких недель до нескольких месяцев.
Хронический менингит. Хронический менингит обычно диагностируют в тех случаях, когда симптоматика сохраняется более 4 нед на фоне стойких воспалительных изменений в ЦСЖ. Клиническая картина характеризуется упорной головной болью, менингеальными симптомами, поражением черепных нервов и корешков спинномозговых нервов, психическими нарушениями, возникающими на фоне лихорадки, общего недомогания, анорексии. Причиной хронического менингита могут быть карциноматоз мозговых оболочек, нейролейкемия, лаймская болезнь, туберкулез, грибковая инфекция или паразитарная инвазия, гранулематозные заболевания (саркоидоз, гиперэозинофильный синдром), лекарственный менингит (при приеме ибупрофена, ципрофлоксацина). Важно исключить наличие таких источников инфекции, как отит, синусит, порок сердца со сбросом крови справа налево, хроническая легочная инфекция.
Туберкулезный менингит чаще бывает проявлением гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Первичный очаг может находиться в легких, забрюшинных лимфатических узлах, костях. Нередко его найти не удается. Заболевание чаще встречается у детей и пожилых лиц, а также у больных с иммунодефицитом (в том числе со СПИДом, алкоголизмом и наркоманией, нарушением питания). Начальные проявления неспецифичны: недомогание, апатия, анорексия, субфебрилитет, непостоянные головные боли, ночные поты, снижение веса, затем головная боль становится постоянной, появляются рвота, сонливость, менингеальные знаки. Симптомы постепенно нарастают, появляются спутанность сознания, признаки поражения черепных нервов (глазодвигательных, лицевого, слухового, зрительного), эпилептические припадки. Нелеченный туберкулезный менингит приводит к летальному исходу в течение 4 – 8 нед. В ликворе выявляется плеоцитоз от 10 до 500/мкл, сначала могут доминировать нейтрофилы, однако примерно через неделю плеоцитоз становится лимфоцитарным. Содержание белка нередко повышается до 5 – 10 г/л, уровень глюкозы падает. Диагноз подтверждается с помощью окрашивания мазка на кислотоустойчивые бактерии, а также с помощью посева ликвора (по показаниям – мокроты, мочи, желудочного содержимого). Обязательны рентгенография грудной клетки, туберкулиновая проба.
Лечение начинают с трех препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид). Дополнительно назначают витамин В6, предупреждающий изониазидовую полиневропатию. При хорошем эффекте через 2 – 3 мес пиразинамид отменяют, а изониазид и рифампицин сохраняют еще как минимум на 10 мес. В тяжелых случаях дополнительно назначают стрептомицин.