ТОКСИКОЗ БЕРЕМЕННЫХ

патологические состояния беременных, причинно связанные с развивающимся плодным яйцом и, как правило, исчезающие в послеродовом периоде. Токсикоз, проявляющийся в первые 20 нед беременности, обычно называют ранним, после 20 нед беременности – поздним.
Ранний токсикоз беременных. Наиболее распространенными формами раннего токсикоза являются рвота и слюнотечение (птиализм).
Рвота возникает примерно у 50 – 60 % беременных, однако в стационарном лечении нуждаются лишь 8 – 10 % из них. Выраженные формы рвоты чаще встречаются при многоплодной беременности и пузырном заносе.
Принято различать три степени тяжести рвоты беременных: I – легкую, II – средней тяжести и III – тяжелую (неукротимая, или чрезмерная, рвота). При I степени тяжести рвота возникает до 5 раз в сутки, натощак или бывает связана с приемом пищи и неприятными запахами; общее состояние беременной не нарушается. При II степени тяжести рвота учащается до 10 раз в сутки, появляются симптомы интоксикации. III степень тяжести характеризуется многократной рвотой – до 20 раз в сутки и более, приводящей к быстрому снижению массы тела, и нарушению функции жизненно важных органов. При тяжелой рвоте отмечаются резкая слабость, возбуждение или апатия, субфебрилитет, тахикардия, артериальная гипотензия, в моче появляются ацетон, нередко белок и цилиндры. Иногда при тяжелой рвоте возникает желтуха, в редких случаях – токсическая дистрофия печени. Возможна гипотрофия плода.
Лечение рвоты беременных I степени тяжести проводят амбулаторно под контролем динамики массы тела беременной и при повторных исследованиях мочи на ацетон. Назначают частое дробное питание, полоскание рта вяжущими средствами; рекомендуют частую смену окружающей обстановки (прогулки и др.), эффективна иглорефлексотерапия.
Лечение рвоты беременных II и III степени тяжести проводят в стационаре. Оно должно быть комплексным и включать восстановление потери питательных веществ и жидкости, коррекцию электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. В случае безуспешности лечения необходимо прерывание беременности. Оно показано также при стойкой субфебрильной температуре тела, выраженной тахикардии, прогрессирующем снижении массы тела, протеинурии, цилиндрурии, ацетонурии, желтухе.
Слюнотечение часто сопровождает рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении потеря слюны за сутки может превышать 1 л. Обильное слюнотечение угнетающе действует на психику беременной, приводит к обезвоживанию, гипопротеинемии. Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в стационаре. Назначают атропин, полоскания рта настоем шалфея, ромашки или дубовой коры. При значительной гипопротеинемии показано переливание плазмы. Положительный эффект оказывают гипноз и иглорефлексотерапия.
К ранним токсикозам относят также некоторые дерматозы. Наиболее частым дерматозом беременных является зуд кожи, который может быть локальным (в области вульвы) или распространяться по всему телу. Зуд иногда бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность. При зуде кожи у беременных необходимо исключить сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомоноз, аллергическую реакцию. Лечение сводится к назначению седативных и гипосенсибилизирующих средств, ультрафиолетового облучения.
У женщин, перенесших ранний токсикоз беременных, нередко развивается поздний токсикоз, в связи с чем за ними необходимо особенно тщательное диспансерное наблюдение.
Поздний токсикоз беременных, в настоящее время его чаще называют «ОПГ-гестозом» (аббревиатура означает отеки – О, протеинурия – П, гипертензия – Г). ОПГ-гестоз наблюдается у 8 – 12 % беременных.
ОПГ-гестоз чаще развивается у женщин, перенесших его при предшествовавших беременностях, а также у больных пиелонефритом, гломерулонефритом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом (эти беременные составляют группу риска развития ОПГ-гестоза).
Основными клиническими симптомами ОПГ-гестоза являются патологическое увеличение массы тела, отеки, протеинурия, артериальная гипертензия, судороги и (или) кома. Различают 4 клинические формы (стадии) ОПГ-гестоза: водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию.
Водянка беременных характеризуется стойкими отеками при отсутствии белка в моче и нормальном АД. Вначале отеки могут быть скрытыми. При этом отмечаются положительный «симптом кольца» (кольцо на пальце двигается с трудом), избыточная прибавка массы тела. Видимые отеки появляются вначале на нижних конечностях, затем в области вульвы, туловища, верхних конечностей и лица. Общее состояние беременной обычно не нарушается. Беременность, как правило, заканчивается родами в установленный срок. Иногда развивается нефропатия беременных.
Основу терапии водянки беременных составляет диета. Рекомендуется ограничение соли и жидкости (до 1000 мл в сутки), употребление продуктов, содержащих полноценные белки (мяса, рыбы, творога), а также фруктов, овощей, соков. Каждые 7 – 10 дней следует проводить разгрузочные дни (творожные, яблочные). Показана витаминотерапия. Рекомендуются также седативные (отвар пустырника и валерианового корня) и спазмолитические (но-шпа, папаверин, эуфиллин в таблетках) средства, препараты, укрепляющие сосудистую стенку (аскорбиновая кислота, рутин). Водянку беременных можно лечить в амбулаторных условиях, если имеется возможность устранить все неблагоприятные факторы дома и на производстве.
Нефропатия беременных в типичных случаях характеризуется протеинурией, отеками, артериальной гипертензией. Нередко наблюдаются два из этих симптомов, реже только протеинурия или артериальная гипертензия.
Выделяют три степени тяжести нефропатии: I степень – отеки нижних конечностей, повышение АД до 150/90 мм рт. ст., протеинурия до 1 г/л; II степень – отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки, повышение АД до 170/100 мм рт. ст., протеинурия до 3 г/л; III степень – выраженные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки и лица, АД выше 170/100 мм рт. ст., протеинурия более 3 г/л. Переход в преэклампсию и эклампсию возможен при II и даже при I степени тяжести нефропатии.
О тяжести гестоза свидетельствуют раннее его начало и длительное течение, гипотрофия плода. При тяжелой нефропатии возникает опасность преждевременной отслойки плаценты, преждевременных родов, внутриутробной смерти плода. Нефропатия может переходить в преэклампсию и эклампсию.
Лечение нефропатии беременных должно проводиться в стационаре. В задачи терапии входят создание охранительного режима, ликвидация артериальной гипертензии, отеков и протеинурии. Показан постельный режим, малые транквилизаторы (триоксазин, хлозепид и др.), для усиления седативного эффекта одновременно с транквилизаторами назначают антигистаминные препараты (димедрол, дипразин).
Гипотензивную терапию проводят под контролем АД. Быстрое снижение диастолического АД ниже 80 мм рт. ст. представляет угрозу для плода, критической цифрой является 60 мм рт. ст. Из гипотензивных препаратов широко применяется сульфат магния, оказывающий гипотензивное, седативное, диуретическое и противосудорожное действие; более выраженный эффект наблюдается при его внутривенном введении. При внутривенном введении дозы и скорость введения сульфата магния подбирают в зависимости от уровня среднего артериального давления (АД). АДср рассчитывают по формуле:
АДср = АД систол + 2АД диастол.
В норме АД равно 90 – 100 мм. рт. ст.
При АД III – 120 мм рт. ст. вводят 30 мл 25 % раствора сульфата магния (7,5 г сухого вещества) в 400 мл реополиглюкина со скоростью 1,8 г/ч; при АДср 121 – 130 мм рт. ст. – 40 мл 25 % раствора (10 г сухого вещества) в 400 мл реополиглюкина со скоростью 2,5 г/ч; при АДср более 130 мм рт. ст. – 50 мл 25 % раствора (12,5 г сухого вещества) в 400 мл реополиглюкина со скоростью 3,2 г/ч.
Гипотензивные препараты рекомендуется использовать в сочетании со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, дибазол, эуфиллин), что позволяет пролонгировать их действие.
При назначении диуретиков следует учитывать выраженность нарушений концентрационной и выделительной функции почек. Эти препараты применяют очень осторожно. Показанием для назначения диуретиков являются генерализованные отеки, диастолическое давление 120 мм рт. ст. и более, левожелудочковая сердечная недостаточность, отек легких. В этих случаях можно внутривенно ввести 20 – 40 мг лазикса.
Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения, лечения гипоксии и гипотрофии плода внутривенно капельно вводят глюкозо-новокаиновую смесь, 5 % раствор глюкозы, партусистен, сигетин, коргликон, кокарбоксилазу. Восстановлению микроциркуляции в плаценте способствует внутривенное капельное вливание реополиглюкина и гепарина. В комплекс лечения по специальным показаниям для снижения тонуса матки и пролонгирования беременности включают токолитические препараты (партусистен, орципреналина сульфат и др.).
Преэклампсия характеризуется появлением симптомов поражения ЦНС: на фоне повышенного АД возникают головная боль, головокружение, нарушение зрения (мелькание «мушек» и ощущение пелены перед глазами), боль в подложечной области, тошнота, рвота, иногда сонливость. Эти симптомы могут встречаться в различных сочетаниях, выраженность их варьирует, они могут возникать периодически и быстро исчезать или имеют стойкий характер. Возможны преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, смерть плода. По мере прогрессирования гестоза нарушается мозговое кровообращение, что приводит к появлению судорожной готовности и к эклампсии – судорогам и (или) потере сознания. Эклампсия обычно развивается на фоне преэклампсии или нефропатии.
В начале судорожного припадка наблюдаются подергивания мышц лица в течение 20 – 30 с, затем тонические судороги всех скелетных мышц, сопровождающиеся остановкой дыхания, цианозом лица, расширением зрачков, потерей сознания. Через 20 – 30 с тонические судороги сменяются клоническими, еще через 20 – 30 с появляется нерегулярное хриплое дыхание с выделением пены изо рта (вследствие прикусывания языка она может быть окрашена кровью). После прекращения судорог коматозное состояние (эклампсическая кома) сохраняется обычно не более 1 ч, иногда несколько часов и даже суток. Судорожный припадок может быть единичным или наблюдается серия припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени (экламптический статус). Возможна внезапная утрата сознания без приступа судорог.
Осложнениями эклампсии могут быть сердечная недостаточность, отек легких, острая дыхательная недостаточность; бронхопневмония; отек головного мозга, кровоизлияния, тромбозы; отслойка сетчатки и кровоизлияние в нее, острая форма синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, печеночная недостаточность (в связи с некрозом, кровоизлияниями в ткань печени), почечная недостаточность (вследствие некроза и кровоизлияний в почки). Возможны кровоизлияния в селезенку, кишечник, поджелудочную железу, надпочечники. Наиболее тяжелым осложнением эклампсии является кома, развивающаяся на фоне поражения головного мозга (кровоизлияние, ишемия, отек).
При эклампсии возможны преждевременная отслойка плаценты, преждевременное прерывание беременности. Во время остановки дыхания плод может погибнуть в результате усугубления гипоксии.
При появлении симптомов преэклампсии проводят интенсивную терапию. Важную роль в лечении играет управляемая гемодилюция и управляемая артериальная гипотензия. Преимуществом методов управляемой гемодилюции и управляемой гипотензии является не только эффективность лечения преэклампсии, но и возможность (при необходимости) пролонгировать беременность. При угрозе преждевременных родов, нередко осложняющих тяжелый ОПГ-гестоз, успешно применяют управляемый токолиз – использование сульфата магния и партусистена одновременно с гемодилюцией.
При эклампсии основными задачами терапии являются купирование и последующее предупреждение судорог, устранение артериальной гипертензии, предотвращение нарушения внешнего дыхания. На догоспитальном этапе для купирования судорог внутривенно вводят 25 % раствор сульфата магния (до 15 – 20 мл), 0,5 % раствор сибазона (до 4 мл). Гипотензивный эффект сульфата магния может быть усилен внутривенным введением дибазола, папаверина, но-шпы, эуфиллина.
Больную следует уложить на ровную жесткую поверхность, голову повернуть набок, с помощью шпателя или ложки открыть рот и очистить полость рта от содержимого, обеспечивая проходимость верхних дыхательных путей. При сохранении или быстром восстановлении дыхания проводят ингаляцию кислорода. При остановке сердечной деятельности и дыхания необходима реанимация. Транспортировку больной в стационар после купирования судорог должна осуществлять бригада интенсивной терапии, которая может при неэффективности указанных мероприятий для купирования судорог применить наркоз.
Все лечебные и диагностические мероприятия при эклампсии проводят в условиях эффективной анальгезии и нейролепсии, что достигается применением нейролептаналгезии. Хороший анальгетический эффект дает анестезия эпидуральная.
Абсолютными показаниями для искусственной вентиляции легких являются эклампсический статус, сочетание эклампсии с массивной кровопотерей, сердечно-легочная недостаточность, эклампсическая кома. Для предупреждения осложнений, в том числе острой почечной и почечно-печеночной недостаточности, воспалительно-септических заболеваний, необходимо обязательное возмещение кровопотери в родах (при кесаревом сечении – в раннем послеродовом периоде), а также проведение активной антибактериальной терапии. Своевременное родоразрешение и применение комплексной терапии являются основой снижения летальности при эклампсии.
Прогноз зависит от тяжести ОПГ-гестоза. Наименее благоприятен прогноз при эклампсии, особенно при эклампсической коме на фоне диффузного отека мозга, ишемии и кровоизлияний в головной мозг. Летальность при эклампсической коме достигает 50 %.
Профилактика включает выявление и лечение до наступления беременности заболеваний почек, артериальной гипертензии, нейроэндокринных нарушений; тщательное наблюдение за беременными из группы риска развития ОПГ-гестоза в женской консультации. Акушер-гинеколог должен осматривать их не реже 1 раза в 2 нед в первой половине беременности и 1 раз в неделю во второй ее половине. В 20 – 22 нед, 28 – 33 нед и 35 – 37 нед беременности на 10 – 15 дней с профилактической целью назначают диету № 7, витамины, настои лекарственных растений (корня валерианы, травы пустырника и др.), кислородно-витаминно-травяные коктейли.
Надежной профилактической мерой служит своевременное выявление и лечение претоксикоза – комплекса патологических изменений в организме беременной, предшествующих клиническим проявлениям ОПГ-гестоза и обнаруживаемых только при специальном обследовании. Признаками претоксикоза являются, в частности, асимметрия АД на руках (разница 10 мм рт. ст. и более в положении сидя), пульсовое давление 30 мм рт. ст. и менее, снижение онкотической плотности мочи, уменьшение суточного диуреза до 900 мл, незначительная протеинурия и избыточная прибавка массы тела.
Для лечения претоксикоза и предупреждения его перехода в ОПГ-гестоз необходимы устранение неблагоприятных факторов в быту и на производстве; рациональное питание с ограничением углеводов до 300 г, жиров до 80 г, поваренной соли до 5 г, жидкости до 1000 мл в сутки; прием поливитаминных препаратов (например, гендевита); увеличение продолжительности ночного сна (не менее 9 – 10 ч) и пребывания на свежем воздухе; специальный комплекс физических упражнений. Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения показана иглорефлексотерапия. С целью нормализации тонуса сосудов головного мозга и улучшения корковой нейродинамики успешно используют электроаналгезию (4 – 8 процедур продолжительностью 45 – 90 мин каждая).