Согласие на медицинское вмешательство

добровольное, информированное, осознанное действие дееспособного пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство, данное им на основе полученной от лечащего врача полной и всесторонней информации, в доступной для пациента форме изложения о цели, характере, способе вторжения в сферу его здоровья, связанном с ним риске, шансах на успех и возможных медико‑социальных, психологических, экономических и других последствиях, а также альтернативных вариантах медицинской помощи.
Закон предъявляет особые требования к выражению пациентом согласия – информированность, осознанность и добровольность, предварительность, правомочность. Право пациента на согласие закреплено в п. 7 ст. 30, конкретизировано в ст. 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан.
Вторжение в сферу здоровья человека  допустимо только на основе свободного, осознанного согласия. Свободное осознанное согласие предполагает:
а) что оно дается лично тем человеком, в отношении которого применяется медицинская процедура. Согласие за несовершеннолетних детей или за недееспособных граждан дают их законные представители;
б) что согласие дано на основе полной и всесторонней информации о характере медицинской процедуры на доступном гражданину языке и применительно к понятиям – цель, характер, способ вторжения в сферу его здоровья или здоровья его детей, шансы на успех, возможность причинения вреда здоровью или наступления неблагоприятных последствий, риск, как в настоящем, так и в будущем, и пр.;
в) обязанность получить свободное осознанное согласие возлагается на лицо, отвечающее за проведение данной медицинской процедуры.
Пациент имеет право и должен самостоятельно принимать решения относительно своего здоровья, результатах обследования, методах лечения. В свете действующего законодательства врач не имеет права проявлять патернализм в отношении пациента и решать за него, что ему лучше. Иначе говоря, врач не только должен обсуждать с пациентом, как, чем, сколько и на сколько его лечить, но и что после этого пациент приобретет или, наоборот, потеряет.
Следует признать, что врач зачастую не только принимает решение за больного о методе лечения или проведении медицинского вмешательства, но и негативно реагирует на желание больного принимать участие в собственном лечении. По закону пациент имеет право интересоваться не только, допустим, качеством и сроком годности вакцины, лекарственного препарата, но и согласиться или отказаться от их использования. Информированное согласие означает, что пациент знает диагноз, метод, каким будет проведена операция и какой результат ожидается. См. также Право на информацию.
При проведении некоторых сложных диагностических процедур согласие больного и его законных представителей необходимо получить также в письменном виде.
Профилактические прививки как один из способов вторжения в сферу здоровья человека также проводятся с согласия граждан или законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными. Введено также еще одно правило: профилактические прививки проводятся гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний. См. подробнее Вакцинация, Вакцинопрофилактика.
Если больному предстоит операция по поводу тяжелого заболевания и у врача нет выбора, сообщать или не сообщать ему действительный диагноз, но сделать это он должен в деликатной форме. Закон требует оформить согласие на операцию в письменном виде и приобщить его к медицинской карте больного. В данном случае у врача нет права, щадя больного, скрыть страшный и сообщить менее травмирующий психику диагноз, например, язва вместо рака. Эта «ложь во спасение» грозит юридическими осложнениями в случае конфликта между врачом и пациентом или его родственниками, так как по закону будет считаться, что согласие на операцию по поводу рака не получено – налицо несоответствие юридических фактов – выставленного одного диагноза и согласия на операцию по поводу другого. Диагностические ошибки являются исключением и под рассматриваемые случаи не подпадают.
Согласие не должно быть мнимым, данным под влиянием обмана или насилия. Иногда пациента заставляют писать расписки. В них пациент дает согласие не только на медицинское вмешательство, но медицинские работники оговаривают, например, такие условия, как снятие с себя ответственности за осложнения после проведения процедуры или о том, что они предупреждали пациента об отсутствии необходимых медикаментов и приобретении их пациентом самостоятельно (например, обезболивающих препаратов) и пр.
Следует рассмотреть данную расписку с точки зрения закона. Медицинские работники обязаны оказывать только качественную медицинскую помощь, никакой вред прогнозировать и планировать они не должны, за исключением специфических случаев оказания медицинской помощи. Например, больному ампутируют руку, удаляют женщине лопнувшую маточную трубу, чтобы спасти их жизнь, но в данной ситуации это неизбежный, необходимый вред, который оправдывает медицинского работника и действительно освобождает его от ответственности. Однако предусмотреть и исключить возможные негативные последствия после медицинского вмешательства и перечислить все «страшилки» с целью снять с себя ответственность – это не одно и то же. Недопустимы следующие расписки:
– для решения проблем за счет пациентов – нет лекарств, купи сам;
– для снятия с себя ответственности, так как здоровье пациента не в порядке, откажись от медицинского вмешательства.
Гражданским законодательством предусмотрено, что сделка, не соответствующая требованиям закона или иных правовых актов, ничтожна (ст. 168 ГК РФ), она является недействительной независимо от признания ее таковой судом. Сделка, совершенная под влиянием обмана, насилия, угрозы, злонамеренного соглашения представителя одной стороны с другой стороной или стечения тяжелых обстоятельств, называется кабальной сделкой и может быть признана судом недействительной по иску потерпевшего. Потерпевшему возмещается причиненный ему ущерб, материальный и моральный (ст. 179 ГК РФ).
Например, перед операцией по прерыванию беременности женщину просят дать расписку следующего содержания: предупреждена об осложнениях во время операции (может быть прокол матки) и после операции (эндометрит), претензий иметь не буду.
Проанализируем подобную расписку. По закону каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины, а врач осуществляет эту медицинскую процедуру, т. е. оказывает медицинскую услугу, причем сделать это он должен качественно. Если женщина считает, что не сможет прокормить ребенка или у нее другие проблемы семейного или социального характера, а врачи настаивают на отказе от аборта, то, чтобы решить свои проблемы, женщина напишет любую расписку, лишь бы ей сделали аборт. Налицо кабальная сделка, которая невыгодна женщине, но она вынуждена была ее совершить при стечении тяжелых для нее обстоятельств.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно‑профилактического учреждения.
Иногда в литературе встречаются комментарии, что согласие за больного могут давать его законные представители, и дается пояснение – родственники, друзья и иные, заранее назначенные больным люди, и что законные представители больного считаются юридически правомочными принимать за больного решение, если воля больного была оформлена нотариально.
Стоит предостеречь от подобных утверждений и пояснить, что, во‑первых, законными представителями могут быть только родители, усыновители и опекуны, попечители, во‑вторых, представительство допускается только в установленных законом случаях. Сделка, совершенная одним лицом (представителем) от имени другого лица (представляемого), в силу полномочия, основанного на доверенности, указании закона либо акте уполномоченного на то государственного органа или органа местного самоуправления, непосредственно создает, изменяет и прекращает гражданские права и обязанности представляемого (ч. 1 ст. 182 ГК).
В то же время закон ограничивает определенные сделки. Например, не допускается совершение через представителя сделки, которая по своему характеру может быть совершена только лично, а равно других сделок, указанных в законе (ч. 4 ст. 182 ГК). То есть не могут осуществляться через представителя сделки относительно тех прав, о которых прямо сказано в законе, что они непередаваемы и неотчуждаемы.
Жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна, право свободного передвижения, выбора места пребывания и жительства, право на имя, право авторства, иные личные неимущественные права и другие нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом (ч. 1 ст. 150 ГК).
В ст. 31 Основ о праве пациента на информацию указано, что в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом или не назначил лицо, которому такая информация может быть сообщена.
Таким образом, следует отличать право на информацию одного человека о здоровье другого, с его разрешения, от права распоряжаться этим здоровьем – давать информированное согласие на медицинское вмешательство.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, несовершеннолетних, больных наркоманией до 16 лет и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных ч. 1 ст. 31 Основ.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно‑профилактического учреждения и законных представителей.
См. Основы законодательства об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. Ст. 30, п. 7; ст. 32.