термин, обозначающий тот момент, когда окончательно прекращается функционирование основных жизнеобеспечивающих структур головного мозга. Определяется в настоящее время по стандартным данным ЭЭГ (исчезновению электрической активности нейронов).
СМЕРТЬ МОЗГА
Смерть мозга
Источник: Жмуров В.А. Большая энциклопедия по психиатрии. 2012
СМЕРТЬ МОЗГА
Фраза, относящаяся к ситуации, когда стандартные электроэнцефалографические (ЭЭГ) данные указывают на то, что основные компоненты мозга больше не функционируют. Этот критерий в последние годы был признан лучшим для определения наступления смерти в значительной степени потому, что сложные системы жизнеобеспечения могут поддерживать функции других органов (сердца, легких, почек). Следовательно, использовавшиеся ранее критерии, такие как отсутствие дыхания, необнаруживаемый пульс и т.д., не могут больше служить надежными показателями наступления смерти.
Смерть мозга
полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Диагноз смерть мозга устанавливается после исключения причин, вызывающих состояние, близкое по клиническим признакам к смерти мозга, но являющееся обратимым (гипотермия ниже 32 ºС, артериальная гипотензия – систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., интоксикация медицинскими препаратами или ядами, нарушения КОС и электролитного баланса, эндокринная патология). Основаниями для проведения мероприятий по установлению диагноза смерть мозга в соответствии с действующей инструкцией являются: полное отсутствие реакции супрасегментарных структур ЦНС (спинальные рефлексы могут быть сохранены) на любое раздражение, отсутствие стволовых рефлексов, отсутствие дыхания. Болевые стимулы – надавливание на супраорбитальную зону выхода веточки лицевого нерва и на ногтевые ложа пальцев на каждой конечности не вызывают какой-либо двигательной реакции. Реакция зрачков на яркий свет отсутствует, зрачки умеренно расширены (4 – 6 мм), или мидриаз более выражен (6 – 9 мм) за счет симпатической импульсации с шейного отдела спинного мозга. Окулоцефалический рефлекс отсутствует (проверять только при полной уверенности в отсутствии повреждения шейного отдела позвоночника). Окуловестибулярный рефлекс отсутствует. При исследовании этого рефлекса важно соблюдать следующий стандарт: головной конец кровати приподнимается на 30° (горизонтальный полукружный канал занимает вертикальное положение), 50 мл размороженной воды вводится шприцем в наружный слуховой проход. Рефлекс сохранен, если глаза тонически отклоняются в сторону нанесения холодового стимула. Наблюдение проводится в течение 1 мин, после чего через 5 мин можно провести исследование на противоположной стороне. Отсутствуют роговичный, глотательный и кашлевой рефлексы (глотательный проверяется надавливанием шпателем на структуры ротоглотки, кашлевой – заведением катетера для аспирации слизи в эндотрахеальную трубку или трахеостомическую канюлю). Если проведенное обследование показало отсутствие реакций на раздражители и отсутствие стволовых рефлексов, следует провести апноэтический тест.
Смерть мозга
полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.
Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.
Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения. Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения вследствие тяжелой закрытой черепно‑мозговой травмы, спонтанных и иных внутричерепных кровоизлияний, инфаркта мозга, опухоли мозга, закрытой острой гидроцефалии, а также открытой черепно‑мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.
Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в том числе при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.
Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов. Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно‑мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно‑основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 °C, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.
Клиническими критериями, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, являются:
1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
2. Атония всех мышц.
3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.
5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов. Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90° в одну сторону и удерживается в этом положении 3 – 4 с, затем – в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.
7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30° выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура 20 °C, 100 мл) в течение 10 с. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 – 25 с появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.
8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.
9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм, и прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).
Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пунктам 1 – 8. Тест состоит из трех элементов: а) для мониторинга газового состава крови (PaO2 и РаСО2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;
б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 – 15 мин проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 – 35 – 45 мм рт. ст.) и гипероксию (РаО2 не менее 200 мм рт. ст.) – FiО2 = 1,0 (т. е. 100 %‑й кислород), подобранная VЕ (минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД – положительное конечное экспираторное давление);
в) после выполнения подпунктов а) и б) аппарат ИВЛ отключаютивэндотрахеальную или трахеотомическую трубку подают увлажненный 100 %‑й кислород со скоростью6лвминуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10 – 15 мин после начала ИВЛ 100 %‑м кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 мин, пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.
Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга. Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пункты 1 – 9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в подпунктах 3.1 – 3.9. ЭЭГ‑исследование обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пунктов 6 – 7 (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография магистральных артерий головы проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения.
Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе «10 – 20 %», и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние – не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 с при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би‑ и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 мин непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями должно составлять не менее 10 мин. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) – 100 дБ. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото‑ и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.
ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга.
При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 мин. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст.
Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.
При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 ч с момента первого установления признаков, описанных в пунктах 1 – 9. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга согласно пунктам 1 – 8. Разъединительный тест (см. пункт 9) повторно не выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пунктами 1 – 9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения. В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.
При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 ч с момента первого установления признаков, описанных в подпунктах 1 – 9, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 ч. В течение этих сроков каждые 2 ч производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пунктами 1 – 8. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пунктами 1 – 9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения. При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся искусственной вентиляции легких.
Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно‑профилактического учреждения, где находится больной, в составе реаниматолога‑анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия – ответственным дежурным врачом учреждения.
В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.
Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В нем должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей – членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).
После констатации смерти человека, выдается свидетельство о смерти – медицинский, юридический и учетный документ, удостоверяющий факт и причину смерти и являющийся источником информации для государственной статистики причин смерти и основанием для оформления документов на погребение. Свидетельство о смерти может быть медицинским (врачебным) или государственным документом.
Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно‑профилактического учреждения, где больной умер.
Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.
См. Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (утв. Приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. № 460).
См. Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (утв. Приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. № 73).
Смерть человека требует определенных правил поведения при его погребении, захоронении или кремации. Похоронная культура является одной из древнейших форм социальной культуры, распространенной повсеместно.
Места погребения всегда сопутствуют местам проживания человека.
Хотя похоронная культура характеризуется устойчивостью форм, они с течением времени и изменением социальной ситуации видоизменяются и совершенствуются.
Очередной цикл изменений в похоронной культуре связан с введением Федерального закона от 12.01.96 № 8‑ФЗ «О погребении и похоронном деле». Требования этого закона существенно расширили гражданские права в этой деликатной сфере обслуживания населения, что, в свою очередь, потребовало изменения подзаконных актов. Важнейшим понятием закона стало «достойное отношение» к покойному.
При рассмотрении процесса похорон основное внимание уделено гражданскому обряду. Остальные виды обрядовых церемоний рассмотрены в контексте их связи с гражданским обрядом. Приведенные приложения направлены на оказание методической помощи гражданам, органам местного самоуправления, специализированным службам по вопросам похоронного обслуживания населения.
Протоколом НТС Госстроя России от 25 декабря 2001 г. № 01‑НС‑22/1 определены Рекомендации о порядке похорон и содержании кладбищ в Российской Федерации. МДК 11‑01.2002, которые устанавливают порядок организации похоронного дела, касающийся похоронного обряда (обряда захоронения останков или праха человека), а также содержания мест захоронения и работы специализированных служб по вопросам похоронного дела в России. Например, рекомендации во исполнение положений Закона о погребении придают большое значение исполнению волеизъявления умершего о погребении его тела (останков) или праха. В нормах рекомендаций гарантируется выполнение пожелания умершего, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, быть погребенным на указанном им месте.
Обязанность исполнить волю умершего возлагается на лиц, указанных в его волеизъявлении.
Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.
Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения. Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения вследствие тяжелой закрытой черепно‑мозговой травмы, спонтанных и иных внутричерепных кровоизлияний, инфаркта мозга, опухоли мозга, закрытой острой гидроцефалии, а также открытой черепно‑мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.
Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в том числе при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.
Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов. Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно‑мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно‑основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 °C, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.
Клиническими критериями, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, являются:
1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
2. Атония всех мышц.
3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.
5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов. Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90° в одну сторону и удерживается в этом положении 3 – 4 с, затем – в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.
7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30° выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура 20 °C, 100 мл) в течение 10 с. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 – 25 с появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.
8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.
9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм, и прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).
Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пунктам 1 – 8. Тест состоит из трех элементов: а) для мониторинга газового состава крови (PaO2 и РаСО2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;
б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 – 15 мин проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 – 35 – 45 мм рт. ст.) и гипероксию (РаО2 не менее 200 мм рт. ст.) – FiО2 = 1,0 (т. е. 100 %‑й кислород), подобранная VЕ (минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД – положительное конечное экспираторное давление);
в) после выполнения подпунктов а) и б) аппарат ИВЛ отключаютивэндотрахеальную или трахеотомическую трубку подают увлажненный 100 %‑й кислород со скоростью6лвминуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10 – 15 мин после начала ИВЛ 100 %‑м кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 мин, пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.
Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга. Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пункты 1 – 9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в подпунктах 3.1 – 3.9. ЭЭГ‑исследование обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пунктов 6 – 7 (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография магистральных артерий головы проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения.
Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе «10 – 20 %», и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние – не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 с при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би‑ и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 мин непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями должно составлять не менее 10 мин. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) – 100 дБ. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото‑ и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.
ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга.
При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 мин. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст.
Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.
При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 ч с момента первого установления признаков, описанных в пунктах 1 – 9. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга согласно пунктам 1 – 8. Разъединительный тест (см. пункт 9) повторно не выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пунктами 1 – 9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения. В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.
При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 ч с момента первого установления признаков, описанных в подпунктах 1 – 9, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 ч. В течение этих сроков каждые 2 ч производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пунктами 1 – 8. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пунктами 1 – 9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения. При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся искусственной вентиляции легких.
Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно‑профилактического учреждения, где находится больной, в составе реаниматолога‑анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия – ответственным дежурным врачом учреждения.
В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.
Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В нем должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей – членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).
После констатации смерти человека, выдается свидетельство о смерти – медицинский, юридический и учетный документ, удостоверяющий факт и причину смерти и являющийся источником информации для государственной статистики причин смерти и основанием для оформления документов на погребение. Свидетельство о смерти может быть медицинским (врачебным) или государственным документом.
Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно‑профилактического учреждения, где больной умер.
Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.
См. Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (утв. Приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. № 460).
См. Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (утв. Приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. № 73).
Смерть человека требует определенных правил поведения при его погребении, захоронении или кремации. Похоронная культура является одной из древнейших форм социальной культуры, распространенной повсеместно.
Места погребения всегда сопутствуют местам проживания человека.
Хотя похоронная культура характеризуется устойчивостью форм, они с течением времени и изменением социальной ситуации видоизменяются и совершенствуются.
Очередной цикл изменений в похоронной культуре связан с введением Федерального закона от 12.01.96 № 8‑ФЗ «О погребении и похоронном деле». Требования этого закона существенно расширили гражданские права в этой деликатной сфере обслуживания населения, что, в свою очередь, потребовало изменения подзаконных актов. Важнейшим понятием закона стало «достойное отношение» к покойному.
При рассмотрении процесса похорон основное внимание уделено гражданскому обряду. Остальные виды обрядовых церемоний рассмотрены в контексте их связи с гражданским обрядом. Приведенные приложения направлены на оказание методической помощи гражданам, органам местного самоуправления, специализированным службам по вопросам похоронного обслуживания населения.
Протоколом НТС Госстроя России от 25 декабря 2001 г. № 01‑НС‑22/1 определены Рекомендации о порядке похорон и содержании кладбищ в Российской Федерации. МДК 11‑01.2002, которые устанавливают порядок организации похоронного дела, касающийся похоронного обряда (обряда захоронения останков или праха человека), а также содержания мест захоронения и работы специализированных служб по вопросам похоронного дела в России. Например, рекомендации во исполнение положений Закона о погребении придают большое значение исполнению волеизъявления умершего о погребении его тела (останков) или праха. В нормах рекомендаций гарантируется выполнение пожелания умершего, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, быть погребенным на указанном им месте.
Обязанность исполнить волю умершего возлагается на лиц, указанных в его волеизъявлении.