РОДЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ

роды, наступающие при сроке беременности от 28 до 37 полных недель, считая с первого дня последней менструации. Самопроизвольное прерывание беременности в этот период называют недонашиванием беременности, в то время как самопроизвольное прерывание беременности в период от момента зачатия до 37 полных недель – невынашиванием беременности. Преждевременные роды заканчиваются рождением недоношенного ребенка. Частота преждевременных родов, по разным данным, составляет 4 – 16 % от общего числа родов.
Кроме тех причин, которые характерны для невынашивания беременности, большое место занимают осложнения беременности: токсикозы беременных, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода и др. Преждевременному наступлению родов способствует также перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, нарушения менструального цикла в анамнезе, а также самопроизвольные и искусственные аборты.
Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. При угрожающих родах отмечаются боли в пояснице и в нижней части живота, повышение возбудимости и тонуса матки. При влагалищном исследовании характерных для родовой деятельности изменений шейки матки не обнаруживают, наружный маточный зев закрыт (у повторнородящих пропускает кончик пальца). При начинающихся преждевременных родах обычно отмечаются схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. С помошью влагалищного исследования определяют укороченную или сглаженную шейку матки. Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и открытие шейки матки на 2 – 3 см.
В 30 – 50 % случаев преждевременные роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Около 35 % преждевременных родов протекает быстро или стремительно, т. е. они продолжаются менее 6 ч у первородящих и менее 4 ч у повторнородящих, в то же время нередко отмечается слабость или дискоординация родовой деятельности вследствие незрелости шейки матки и неподготовленности механизмов регуляции родовых сил. По сравнению со своевременными родами преждевременные характеризуются увеличением скорости открытия шейки матки, уменьшением длительности активной фазы родов (период от момента открытия шейки матки на 3 – 4 см до окончания родов) и монотонностью ритма схваток. При быстрых родах уменьшается также длительность интервалов между схватками, увеличиваются интенсивность, продолжительность и болезненность схваток.
Наиболее частым осложнением является маточное кровотечение, возникающее до начала родовой деятельности в результате отслойки нормально расположенной плаценты (см. Преждевременная отслойка плаценты) или предлежания плаценты. Нередко возникают инфекционные осложнения: хориоамнионит (воспаление плодных оболочек), послеродовые воспалительные заболевания. В родах часто наблюдается гипоксия плода.
При появлении симптомов преждевременных родов женщину следует госпитализировать. При обследовании необходимо определить возможную причину угрозы прерывания беременности, срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, особенности сердцебиения, характер выделений из половых путей женщины (околоплодные воды, кровь), состояние шейки матки и плодного пузыря (целый, вскрывшийся), наличие или отсутствие признаков инфекции, оценить родовую деятельность, определить стадию преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся).
Консервативно-выжидательная тактика показана при целом плодном пузыре, сроке беременности до 36 нед, хорошем состоянии матери и плода, раскрытии шейки матки не более чем на 2 – 4 см, отсутствии признаков инфекции. При этом проводят комплексное лечение, направленное на снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки, повышение жизнедеятельности плода и его «созревание», а также на устранение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов. Назначают постельный режим, седативные средства (препараты валерианы, пустырника, триоксазин), препараты, оказывающие спазмолитическое действие (но-шпу, баралгин, метацин) и снижающие сократительную деятельность матки (сульфат магния, партусистен, тербуталин, индометацин). Для снижения сократительной деятельности матки могут быть использованы также электроанальгезия, иглорефлексотерапия, электрорелаксация, электрофорез магния синусоидальными модулированными токами.
В случае преждевременного излития околоплодных вод и отсутствия родовой деятельности при сроке беременности 28 – 34 нед, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологии и признаков инфекции также следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики в связи с неготовностью матки, особенно ее шейки, к родам и обусловленными этим затруднениями в родовозбуждении. В первые 3 – 5 дней после излития околоплодных вод могут возникать спазм сосудов в системе маточно-плацентарного кровообращения и вследствие этого гипоксия плода, возрастает опасность развития инфекции. В связи с этим необходим тщательный контроль за состоянием женщины и плода. Беременную следует госпитализировать в специальную палату. Белье необходимо менять ежедневно, стерильные подкладки – 3 – 4 раза в день. Рекомендуются термометрия (каждые 3 ч), определение количества лейкоцитов в крови и СОЭ (2 раза в день), клинический анализ крови (каждые 5 дней), бактериологическое исследование отделяемого из половых путей, оценка жизнедеятельности плода. При появлении признаков инфекции показаны родовозбуждение и антибиотикотерапия.
Активную тактику ведения родов применяют при вскрывшемся плодном пузыре, регулярной родовой деятельности, наличии признаков инфекции, нарушении жизнедеятельности плода, тяжелых экстрагенитальных заболеваниях женщины, осложнениях беременности (токсикозы беременных, многоводие и др.), не поддающихся терапии, при подозрении на пороки развития плода. Роды, как правило, ведут через естественные родовые пути, за исключением тех случаев, когда возникают экстренные показания со стороны матери или плода к кесареву сечению. Для стимуляции родовой деятельности используют окситоцин и (или) простагландины в том же режиме, что и при своевременных родах. Средства, стимулирующие сокращения матки, следует вводить осторожно, строго контролируя характер сократительной деятельности матки. При быстрых и стремительных преждевременных родах используют средства, тормозящие родовую деятельность (токолитики), – партусистен, тербуталин.
С целью профилактики маточного кровотечения внутривенно вводят 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Для обезболивания преждевременных родов используют анальгин, баралгин, электроаналгезию, рефлексотерапию, закись азота. В родах регулярно проводят профилактику гипоксии плода. Во II периоде родов производят срединный или боковой разрез промежности – перинеотомию.
В женских консультациях необходимо организовать наблюдение за беременными из группы риска в отношении преждевременных родов (нарушения менструального цикла, эндокринопатии, привычное невынашивание беременности, хронические инфекционные болезни, пороки развития половых органов). Следует разъяснять опасность острых инфекционных болезней беременной, профессиональных вредностей, курения и приема алкоголя. Важное значение имеют тщательное обследование женщин, у которых в прошлом были преждевременные роды, устранение причины прерывания предшествующей беременности, осуществление в случае необходимости реабилитационных мероприятий до наступления беременности. На всем протяжении беременности проводят тщательный контроль за ее течением, а в срок прерывания предыдущей беременности женщину госпитализируют в акушерский стационар и назначают патогенетическую терапию.
Преждевременные роды могут быть вызваны искусственно (индуцированные преждевременные роды) в связи с тяжелой патологией беременной и плода, смертью плода. Для их возбуждения применяют окситоцин, простагландины (простагландины могут вводиться внутривенно, интра– и экстраамниально). В ряде случаев (например, при отсутствии эффекта от родовозбуждения) прибегают к кесареву сечению.