Реактивные психозы, характеризующиеся субъективно значимой психической травмой

К этой группе психогенных расстройств относятся различные варианты психогенных депрессий и психогенные бредовые состояния.
Реактивные депрессии. Впервые (в 1910 г.) реактивные депрессии как самостоятельное психогенное заболевание были выделены французским ученым Е. Регли. Выраженность депрессивных переживаний различна, диапазон их колеблется от психологически адекватных переживаний утраты, сопровождающихся грустью и подавленностью, до витальной глубокой тоски с переживанием безысходности, невосполнимости утраты и идеями самообвинения.
Наиболее частой психической травмой, приводящей к депрессии, является ситуация эмоционального лишения, потеря близкого, его смерть, длительный отъезд, переезд в другое место с утратой эмоциональных привязанностей и эмоциональных контактов (охарактеризованы депрессии у пожилых в связи с переездом), переезд в другую страну, вынужденная жизнь далеко от родины и близких.
В зависимости от закономерностей развития депрессивной симптоматики выделяют чистую, или простую, депрессию, истерическую и тревожную.
Депрессивная симптоматика, как правило, возникает через несколько дней после известия о случившемся несчастье. Считается, что в такие дни происходит внутренняя обработка, оценка значимости потери. В момент известия о трагическом событии у части больных может возникнуть истерическая или тревожная депрессия, наблюдаются кратковременные аффективношоковые реакции (гипо– и гиперкинетические). Они являются прогностическим признаком клинического варианта реактивной депрессии и представляют опасность для больного, так как в состоянии психомоторного возбуждения с аффективной суженностью сознания они могут внезапно выпрыгнуть из окна, броситься под машину.
При чистой, или простой, депрессии, как правило, не наблюдается аффективношоковой реакции, вся клиническая картина исчерпывается депрессивными расстройствами, тоскливое настроение обычно сопровождается двигательной заторможенностью, замедлением течения мыслительных процессов. Все переживания сконцентрированы на случившемся событии, отвлечь внимание либо переключить мысли на другие события обычно не удается. Будущее рисуется в мрачных красках, возникают идеи самоуничижения. Тоскливое настроение усиливается к вечеру и при оживлении воспоминаний о психотравмирующей ситуации (беседа, встреча с людьми, посещение тех мест, где произошло несчастье, кладбища).
Депрессия сопровождается вегетативными симптомами – расстройствами сна и аппетита, тахикардией, гипергидрозом, гипертензией. Могут наблюдаться гипнагогические галлюцинации, отражающие содержание психической травмы.
При истерическом варианте депрессии аффект тоски бывает менее глубоким, сочетается с недовольством, раздражительностью и капризностью. Тоска сопровождается демонстративным поведением, театральностью, стремлением вызвать к себе сочувствие окружающих. Идей самообвинения, как правило, не бывает или они носят нарочитый, демонстративный характер. Чаще имеется тенденция обвинять окружающих в своих несчастьях. На фоне депрессии могут наблюдаться истерические стигмы, расстройства походки, блефароспазм, параличи, афония и др. Психогенные галлюцинации обычно ярки и сценоподобны: больные могут видеть целые сцены, связанные с психической травмой, или умершего родственника, разговаривают с ним.
При тревожной депрессии наиболее часто наблюдаются аффективношоковые реакции гиперкинетического типа. Нарастающая депрессия сопровождается двигательным беспокойством, тревогой до ажитированных приступов отчаяния. Эти больные наиболее опасны в отношении совершения самоубийств.
Больные с тревожной реактивной депрессией представляют серьезную опасность изза возможности совершения ими суицидальных действий, особенно в первые недели развития заболевания.
Психотические реактивные депрессии у детей не наблюдаются, у подростков встречаются достаточно редко.
Выделяют два варианта реактивной депрессии: так называемую открытую, при которой имеются все признаки депрессивного состояния с переживанием тоскливого настроения, слезливостью, заторможенностью, фиксацией на несчастьи, и диссимулятивную, при которой отсутствуют активные жалобы на тоску, больные стараются не говорить о травмирующей ситуации, держатся тихо и незаметно. Переживания не раскрывают. Суицидальные мысли скрываются, а суицидальные попытки готовятся и часто оказываются неожиданными для окружающих.
Отмеченные различия депрессивных состояний у взрослых и подростков обусловлены преморбидными особенностями заболевших. Как правило, чистые, либо простые, депрессии наблюдаются у личностей, близких к гармоничным: собранных, активных, целеустремленных, сдержанных, отличающихся четкими эмоциональными привязанностями к своим близким.
Истерические варианты реактивных депрессий обычно проявляются у лиц с чертами психического инфантилизма и истерическими акцентуациями.
Тревожные депрессии зачастую возникают у лиц эмоционально неустойчивых или тревожномнительных, склонных к постоянным сомнениям, неуверенных в себе.
Диссимулируемый вариант психогенной депрессии чаще наблюдается у сенситивных подростков, включение ипохондрических расстройств в структуру депрессии обычно встречается у истероидных и лабильных подростков.
Атипичность депрессий у подростков дала основание выделить эквиваленты депрессий: делинквентный, ипохондрический, астеноапатический.
Делинквентный эквивалент реактивной депрессии встречается в 20 % случаев у мальчиков в младшем и среднем подростковом возрасте и проявляется нарушениями поведения. Подросток становится угрюмым, озлобленным, прогуливает уроки, слоняется без дела по улицам. На всех поступках лежит печать отчаяния. Несмотря на мрачность, подросток обычно отрицает угнетенное настроение. Данный вариант называют психопатоподобным.
Ипохондрический эквивалент обусловлен постоянными жалобами на плохое соматическое состояние. Такие подростки охотно обращаются к врачам, ложатся в больницу, подвергаются обследованиям, выполняют различные процедуры. Уклоняются от учебы, бездельничают, бывают плаксивы и раздражительны, особенно если не верят их «болезни». Плохое настроение обычно связывают с тяжелым заболеванием. Этот эквивалент наблюдается в среднем и старшем подростковом возрасте.
Астеноапатический эквивалент реактивной депрессии характеризуется прежде всего затруднениями в учебе за счет повышенной утомляемости. Подростки становятся вялыми, недостаточно активными, бездеятельными. Утрачивается интерес к развлечениям и компаниям сверстников. Аппетит и сон обычно не нарушены, но едят без удовольствия, сон не освежает и не приносит бодрости. Больные не отмечают тоски, но жалуются на скуку, хандру, испытывают недовольство собой, бывают идеи самообвинения и суицидальные мысли. Такой вариант наблюдается у подростков среднего и старшего возраста.
Реактивные (психогенные) параноиды. Реактивным параноидом называют бредовый психоз, возникающий вследствие психической травмы. Реактивные параноиды были описаны во второй половине XX в. в группе тюремных психозов.
Острым реактивным параноидам, как правило, предшествует период выраженной тревоги, беспокойства, «предчувствия несчастья». Далее остро возникает бред отношения, преследования особого значения, сопровождающийся галлюцинациями. Наблюдается более или менее выраженное изменение сознания по типу аффективносуженного.
В бредовых идеях отражается содержание травмирующей ситуации. Настроение тревожнотоскливое с выраженным аффектом страха. В этом состоянии больные могут быть возбуждены. Мечутся по отделению, прячутся, стремятся кудато бежать, просят пощады, плачут, прощаются с родными или лежат неподвижно, «ждут своей участи», на лице выражение тревоги, страха, обреченности.
На высоте психоза наблюдаются расстройства сна, который становится тревожным и поверхностным, с кошмарными сновидениями. Иногда по ночам возникают устрашающие зрительные галлюцинации. Возможны суицидальные тенденции, «чтобы избежать наказания».
Психотравмирующейможет быть новая, непривычная ситуация, создающая тревогу, беспокойство, вынужденное лишение сна. Такая ситуация имеет место у транзитных пассажиров, которые вынуждены по несколько дней находиться в дороге, плохо спать, тревожиться за вещи, испытывать влияние непривычных ранее воздействий.
Психотическое состояние при острых параноидах продолжается от 1 до 5ти недель и сменяется постреактивной астенией. Выздоровление обычно сопровождается появлением критики, однако наблюдаются случаи, когда бредовая интерпретация окружающего исчезает.
Реактивное паранойяльное бредообразование характеризуется возникновением сверхценных или паранойяльных идей, не выходящих за рамки психотравмирующих обстоятельств. По содержанию могут быть идеи ревности, изобретательства, ипохондрические, которые часто сопровождаются сутяжными и кверулянтскими тенденциями. Больные обычно настороженны, подозрительны, тревожны. Тематика бреда психологически понятна и связана с реальными, конкретными ситуациями, ущемлением интересов, обидой, оскорблением их достоинства. Бред носит интерпретативный характер, в ситуациях, не связанных с бредом, длительное время сохраняется достаточно правильное поведение.
Индуцированный бред – болезненное состояние, при котором бред (чаще преследования) возникает как результат передачи «заражения» от одного лица к другому. Индуктором обычно бывают лица, страдающие психическим заболеванием, например параноидной шизофренией. Индуцированию подвергаются близкие люди, находящиеся под влиянием больного и эмоционально к нему привязанные, интеллектуально ограниченные, пассивные, легко внушаемые, неспособные правильно оценить ситуацию. Изоляция от индуктора ведет к постепенному исчезновению бреда.
Близкими по механизмам формирования являются бредовые расстройства у тугоухих и бред в иноязычной среде (в чужой стране, без знания языка). В ХУШХ1Х в. были описаны психические эпидемии, связанные с широким распространением индуцированного бреда. Большинство психиатров расценивали психические эпидемии как массовые истерические психозы, в основе которых лежит подражание и внушение. Чаще наблюдались истерические судорожные эпидемии и кликушество (массовые припадки с резкими криками, взвизгиваниями, которые обычно проходили в церквях при богослужении).
Реактивный параноид у детей и подростков встречается крайне редко, в детском и подростковом возрасте он может возникнуть в результате длительных травмирующих ситуаций, во время которых длительно переживаются страх и тревога.
Определенную роль в формировании и систематизации бреда у подростков играет индуцирующее влияние окружающей среды и в первую очередь родителей.
Реактивные параноиды у пожилых людей могут проявляться чувственным ипохондрическим бредом. Параноидным переживаниям сопутствуют кратковременные периоды с измененным сознанием, страхами, слуховыми галлюцинациями, тревогой, отражающими содержание психической травмы.
В старости почти не встречаются аффективношоковые реакции. Начало заболевания чаще бывает медленным, клинические проявления отличаются фрагментарностью, монотонностью. Им свойственна меньшая глубина расстройств. Удельный вес психогенных депрессий в старости обычно бывает достаточно высоким. Постоянно ведущими в клинической картине являются различные ипохондрические симптомы.
Реактивные бредовые психозы в старости встречаются реже, чем депрессии, и носят стертый, неочерченный характер.