РАСКРЫВАЮЩАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ ВИДА

Метод, разработанный В. Д. Видом (1991, 1993), явился результатом обобщения опыта многолетнего лечения и исследования данного контингента больных психиатрической клиники.
Типы вмешательства в Р. Р. п. б. м. ш. В. разрабатывались и основывались на представлениях о мишенях психотерапии у больных малопрогредиентной шизофренией. В качестве таковых В. Д. Видом рассматриваются:
1) искажения восприятия важнейших мотивационных структур;
2) основные дезадаптивные психологические установки;
3) феномены нарушения внутренней картины болезни;
4) наиболее типичные проявления дезадаптивных психологических установок в поведении больных;
5) непосредственные проявления дезадаптивных психологических установок больных в ходе психотерапии.
Ниже приводятся основные типы вмешательства в Р. Р. п. б. м. ш. В.
1. Эмоциональная поддержка. Это высказывания, отражающие ободрение, сочувствие, сопереживание, готовность эмоционального принятия больного, помощи ему. Основная функция - поддержание удовлетворительного терапевтического контакта. Эмоциональная поддержка может использоваться не только как инструмент для установления контакта, но и как средство регулирования содержательной стороны поведения больного. Избирательное подкрепление определенных высказываний может способствовать самораскрытию больного. Коррекция дезадаптивных психологических установок ставит перед эмоциональной поддержкой дополнительную задачу снижения возникающего при этом сопротивления больного психотерапевтическому вмешательству. Этому могут способствовать следующие характеристики эмоциональной поддержки: оправдание трудностей, встречаемых больным в терапии, необходимостью избавления от страданий, потребностью решить жизненные проблемы, реализовать положительные перспективы, сообщение больному уверенности в том, что врач не возлагает на него вину за появление проблем и конфликтов; подчеркивание неуникального, общечеловеческого характера обнаруживаемых у больного дезадаптивных психологических структур; готовность принять проявления сопротивления больного психотерапевтической коррекции и убедить его в том, что оно не снижает общего положительного отношения к нему, оценки его личности в целом и готовности помочь, так как носит закономерный, непредосудительный и общечеловеческий характер; смягчение несогласия с позицией больного и возникающего при этом напряжения юмором, менее конфронтативной формой частичного согласия типа "да, но...".
2. Стимуляция. Это побуждение к размышлениям в каком-то определенном направлении, поиску решения определенных задач и высказываниям различного функционального значения. Основная цель - максимальная мобилизация самостоятельной когнитивной деятельности больного, его самораскрытия, активного участия в решении проблем. В работе с больными шизофренией, в отличие от больных с неврозами, стимуляция более интенсивна в силу большей пассивности и заторможенности таких пациентов. В то же время оптимальная стимуляция больных (в особенности в направлении раскрытия значимых переживаний, сопровождаемых страхом негативной оценки окружающих) не должна восприниматься ими как нечто угрожающее, ее следует соразмерять с их сниженными энергетическими и психическими возможностями. Стимуляция чаще (но не обязательно) строится в форме вопроса. В структуре стимулирующего высказывания может программироваться не только функциональное значение ответа, но и его конкретное содержание. Если психотерапия проводится в группе, то существенную роль играет так называемая непрямая стимуляция, когда врач использует высказывания других членов группы для коррекции направления обсуждения.
3. Совет. Прямое руководство, предложение конкретного варианта поведения, конкретное указание в директивной форме - самый простой и распространенный, хотя и далеко не самый действенный вариант вмешательства. На этапе коррекции дезадаптивных психологических установок используется редко из-за возможного усиления регрессивных тенденций больных. Однако этот прием совершенно необходим после преодоления дезадаптивных психологических установок, на этапе совершенствования проблемно-решающего поведения, когда вмешательства носят преимущественно тренировочный, психопедагогический характер. Среди решаемых здесь задач рекомендации по оптимальному быто- и трудоустройству, помощь в нахождении "социальной ниши", обеспечивающей защиту от социальных стрессоров, в поиске внепрофессиональной занятости, облегчающей установление социальных связей и получение внутренней удовлетворенности; сюда относится также нахождение остаточных резервов в сохранившихся социальных навыках, обучение и тренировка коммуникативных приемов, которыми больной не владеет. Чрезвычайно важным является научение пациента своевременному распознаванию надвигающегося рецидива, с одной стороны, и в то же время игнорированию отдельных, затрудняющих адаптацию психопатологических проявлений или даже симулятивному поведению во внетерапевтических ситуациях - с другой. По внутренней структуре дидактические приемы имеют разную степень сложности и предусматривают разные уровни сотрудничества больного с врачом в процессе научения. Гибкое использование отдельных вариантов с учетом возможностей пациента позволяет добиться большего терапевтического успеха: простой совет - указание о том, что надо сделать, без разъяснений, как именно это надо делать; подробная инструкция по выполнению сложных образцов поведения с указанием последовательности выполнения отдельных этапов, конкретных ролевых приемов, привязанных к возможным вариантам ситуаций; предложение больному нескольких альтернативных вариантов поведения, один из которых он может выбрать самостоятельно; обучение больного типовым проблемно-решающим алгоритмам, выводящим на многофункциональные формы поведения, пригодные для решения и других сложных задач.
4. Разъяснение, уточнение. Основная цель - повышение точности понимания сути получаемого от больного материала, исключение возможных параллельных истолкований смысла, устранение недостаточной смысловой связанности сообщаемой информации. Здесь возможны также насыщение суждений, сделанных ранее в более общей форме, конкретными деталями, примерами, иллюстрациями и резюмирование - сжатое воспроизведение смысла изложенного ранее более пространно или менее последовательно. Границы применения уточнений - осознаваемые содержания переживаний, не подвергшиеся искажению защитными психологическими процессами, но в то же время и не представляющиеся еще больному достаточно определенными, ясными и увязанными в общий жизненный контекст. В этом смысле наиболее употребительным вариантом уточнения является так называемое фокусирование - фиксация внимания больного на еще не вербализованных компонентах содержания проблемных переживаний с целью их последующей вербализации. По существу, фокусирование представляет собой осторожное нащупывание границ, за которыми воспринимаемая информация начинает подвергаться искажениям, а попытки коррекции наталкиваются на сопротивление больного и требуют использования уже других инструментов.
5. Конфронтация. Главная цель - возвращение в сознание больного информации, подвергшейся избирательной фильтрации дезадаптивными психологическими установками, демонстрация признаков наличия интрапсихических конфликтов и связанных с ними психологических процессов, искажающих восприятие реальности. Конфронтация - это сообщение не столько сути информации, сколько связанного с ней значимого переживания, в противном случае она плохо фиксируется в сознании. При использовании конфронтации не следует жалеть усилий, чтобы убедить больного в том, что сообщение ему информации, с которой он, как правило, не согласен, ни в коей мере не означает враждебности по отношению к нему врача, преподносящего эту информацию. Применяя конфронтацию, необходимо следить за степенью внутреннего неприятия больным суждений врача, болезненных для него, и за его готовностью с ними согласиться. Наиболее часто используются такие приемы конфронтации: выявление внутренней противоречивости высказываний больных, их несоответствия реальности, несовпадения его действительной линии поведения с той, которую он декларирует; выявление психосоциальной обусловленности и дезадаптивного поведения, внутреннего дискомфорта, симптомов по временной связи их проявления (исчезновение, изменение интенсивности) с определенными стрессовыми ситуациями; выявление неосознаваемых конфликтных отношений по чрезмерности или заниженности адекватной по содержанию эмоциональной реакции на ситуацию сравнительно с нормативной: обнаружение при дезадаптивных психологических установках (типа односторонней биологической модели болезни и экстернализации причин дезадаптации) игнорируемых больным дефектов проблемно-решающего поведения, в том числе и в преморбиде, вне симптомов или мнимых стрессоров, на которые ссылается больной; обнаружение безосновательного недовольства, внутреннего дискомфорта вне действия социальных стрессоров, выпадения из репертуара больного поведения, направленного на получение удовлетворения без видимых к тому препятствии, т. е. признаков неосознаваемых интрапсихических конфликтов.
Материалом для конфронтации является и поведение больного непосредственно в ходе психотерапии. Он содержится в проявлениях сопротивления, все варианты которого обычно не осознаются или искаженно воспринимаются больными.
6. Объективация. Успех коррекции дезадаптивных психологических установок зависит от полноты выявления ведущих неосознаваемых компонентов переживаний и поведения, их конкретизации, вербализации и показа больному их несоответствия объективной действительности. Это - основная цель объективации представлений больного, достигаемая с помощью трансперсональной проекции. Общим для этой группы приемов является перенесение субъективных представлений больного на аналогичные представления врача или других членов психотерапевтической группы с целью их последующего сравнения между собой и вскрытия расхождений: сопоставление представления больного о себе, его самооценки с тем, каким его видит врач или другие члены психотерапевтической группы; сопоставление оценки больным степени реалистичности представлений о себе и об окружающих с их оценкой врачом или другими членами психотерапевтической группы; сопоставление видения больным его реальной жизненной ситуации с ее оценкой врачом или другими членами психотерапевтической группы; сопоставление взаимооценки, субъективных представлений больного о том, каким его видят значимые лица социального окружения, с тем, как видят эту взаимооценку врач или другие члены психотерапевтической группы; сопоставление видения больным значимых лиц своего социального окружения с объективной оценкой этих лиц врачом или другими членами психотерапевтической группы.
1) Приемы объективации представлений больного с помощью моделирования.
Общим для этой группы приемов является манипулирование содержательными компонентами переживаний и поведения больного (сопоставление их друг с другом и аналогичным материалом у других, гипотезы относительно того, как бы они выглядели при определенных изменениях внешней ситуации) с целью обнаружить скрытые психологические дефекты: пересмотр актуальных ситуаций обыденной жизни больного, сравнение их друг с другом, выделение группы ситуаций, в которой можно предположить влияние на поведение больного феноменов дезадаптивных психологических установок; сравнение ситуаций обыденной жизни больного, в которых обнаружены проявления дезадаптивных психологических установок, наложение их друг на друга с целью выявления общего стержневого механизма психологической дисфункции; моделирование в психотерапевтической ситуации ("здесь и теперь") реального поведения больного в ходе его конфликтного или потенциально конфликтного общения со значимыми для него лицами социального окружения ("там и тогда") (часто для этого используется прием психодраматического импровизированного взаимодействия в заданных условиях, например с так называемой сменой ролей, когда больному предлагается самому показать, как ведут себя окружающие); сопоставление феноменов дезадаптивных психологических установок, выявляемых у других членов психотерапевтической группы и легче распознаваемых больным со стороны, с этими же проявлениями в аналогичных ситуациях у него самого, что им чаще не осознается; перемещение внутреннего взгляда больного на ситуацию дезадаптации, его искаженной оценки происходящего в ней, в иную ситуацию, условия которой усиливают ошибки в переработке информации, не осознаваемые больным в актуальной ситуации, доводя их до видимого ему абсурда (прием часто используется для демонстрации больному дефектов "внутренней картины болезни", нереалистичности идеальных представлений); при субъективной невозможности для больного самому сформулировать неясные для него компоненты значимых установок и переживаний - предъявление ему серии предположительных вербализованных вариантов ("опознанные" больным варианты составят более точную общую картину его субъективных представлений - принцип фоторобота); символическая реализация идеальных представлений ("перемещение внутреннего взгляда больного в гипотетические социальные ситуации, в которых его идеальные представления оказались бы реализованными; появление соответствующего эмоционального отклика и его интенсивность могут определить истинность идеалов, их соответствие собственным зрелым потребностям больного); при экстернализации причин дезадаптации - визуализация поведения больного при гипотетическом удалении мнимого стрессора, препятствия (прием позволяет выявить истинные причины дезадаптации, срабатывающие и в отсутствие стрессора, на который ссылается больной); визуализация поведения больного при гипотетическом перемещении его в ситуацию, которой он ранее избегал (прием позволяет больному видеть отрицаемые им дефекты функционирования и защитный характер избегания потенциально опасных ситуаций); при отрицании больным чрезмерности его эмоционального реагирования на действие социального стрессора - видоизменение ситуации, нейтрализующее действие психологической защиты и чрезмерность реакции (прием позволяет больному увидеть существование дезадаптивной психологической установки и оказывается более действенным, когда в аналогичных ситуациях с нормативным реагированием больного специфическое видоизменение обстановки включает влияние дезадаптивных психологических факторов и вызывает видимую больному эксцессивность реагирования); при недостаточности жизненного материала для выявления действия дезадаптивных психологических установок импровизированное поведение больного в специально смоделированных, гипотетических ситуациях с действием в них предположительных стрессоров или представления больного о поведении других лиц в таких ситуациях (позволяет увидеть скрытые дефекты его проблемно-решающего поведения); при экстернализации больным причин дезадаптации со ссылкой на неудовлетворение осознаваемых им и на самом деле непричастных к социальной дезадаптации потребностей - гипотетическое перемещение его в ситуации, в которых эти потребности оказывались бы удовлетворенными (сохраняющийся дискомфорт помогает больному увидеть неосознававшуюся ранее потребность, являющуюся истинной причиной дезадаптации); при наличии несовместимых друг с другом потребностей и неосознании одной из них гипотетическое перемещение больного в ситуацию, в которой неосознаваемая потребность оказалась бы удовлетворенной (появление отсутствовавшей ранее эмоциональной удовлетворенности позволяет больному увидеть неосознававшийся ранее мотив); гипотетические перемещения больного в ситуации, аналогичные жизненным обстоятельствам, вызывавшим состояние социальной дезадаптации перед поступлением (поведение в них больного позволяет оценить прогресс, достигнутый им в ходе лечения, и его готовность к выписке).
2) Приемы объективации при сопоставлении с социокультурными нормами: коррекция субъективных представлений больного сообщением данных о нормативном функционировании психики человека, адаптивных процессах психологической защиты, возможностях проблемно-решающего поведения; коррекция представлений больного с помощью информации о нормах межличностных отношений; нормативное разграничение инфантильного и зрелого поведения человека в конкретных обстоятельствах; нормативное разграничение инфантильных и зрелых компонентов в актуальном поведении взрослого человека; определение чуждости или соответствия потребностей, элементов поведения зрелым структурам личности, нормативные определения чувства вины и ответственности; сопоставление актуального поведения больного с гипотетическим поведением нормативного, социально адаптированного человека с целью выявления ресурсов проблемно-решающего поведения.
7. Интерпретация. В широком смысле слова интерпретация - это разъяснение значения поведения или переживания больного, однако такое определение не дает полного представления о значении этого приема. Интерпретация - это важнейшее заключительное и связующее звено в работе с неосознаваемыми компонентами переживаний больного, делающее возможной реализацию достигнутой психологической коррекции в новом, адаптивном рисунке поведения больного. Конфронтация, восстанавливая объективное видение реальности, отвечает на вопрос: что произошло? Объективация убеждает больного в достоверности полученной им реальной картины. Интерпретация же призвана ответить на вопрос: почему это произошло? Без ответа на него в дальнейшем невозможен успешный контроль продуктивного поведения и предотвращение имевшихся искажений переработки информации. Конфронтация совмещает осознаваемую больным информацию о реальности с ранее отфильтрованной неосознаваемой, а интерпретация приводит этот совмещенный комплекс во взаимосвязь с бессознательными установками и мотивами, возникающими в актуальной жизненной ситуации, переводя мнимую логику субъективного видения мира при действующих дезадаптивных психологических установках через фазу конфронтации в объективную логику полного видения реальности. Интерпретация придает самооценке больного временное измерение, представляя собой поиск общего знаменателя между его поведением в прошлом, настоящем и в отношениях с врачом; она исследует происхождение искажений реальности и цели, достигаемые при этом дезадаптивными психологическими установками.
Временной аспект интерпретации безусловно важен для обеспечения целостности объяснения всей картины больным, но в то же время его практическое значение не следует абсолютизировать. При работе с больными шизофренией, в отличие от больных с неврозами, в интерпретации нуждаются не столько события, происходившие в прошлом в ходе общения больного со значимым окружением, сколько эмоциональные реакции, сопровождавшие эти события и оказавшиеся условно-рефлекторно зафиксированными в современном его поведении. В этом смысле решающей для успеха данного приема является его эмоциональная опосредованность. Чисто интеллектуализированное, свободное от эмоций понимание больным происходящего никогда не ведет его к продуктивному поведению. Интерпретация будет успешна лишь в том случае, если гипотезы врача о причинах дезадаптации окажутся полностью подтвержденными процессом объективации. Интерпретация должна иметь оптимальную глубину (т. е. степень расхождения между гипотезами объяснения самого больного и врача не должна быть чрезмерной) и быть своевременной (т. е. обеспеченной готовностью больного принять и интегрировать ее, что, в свою очередь, связано с успешностью преодоления сопротивления больного психотерапевтической коррекции). Кроме того, чтобы больной воспринял интерпретацию, она должна быть созвучной его жизненному опыту, культурным особенностям его среды происхождения и не превышать его когнитивных возможностей усвоения.
Интерпретативная работа повторяется многократно на серии аналогичных ситуаций как из прошлого больного, так и из его текущей повседневной жизни. Основная цель этого этапа - научить больного самостоятельно распознавать дезадаптивные психологические установки в типовых ситуациях их проявления, так как по мере углубления осознания снижается вероятность их срабатывания в дальнейшем.
В. Д. Вид акцентирует внимание на том, что арсенал инструментальных приемов психотерапевта есть лишь средство успешной реализации его общего клинического опыта, овладение различными приемами - лишь часть подготовки и не должно становиться самоцелью. Больного нельзя лечить с помощью "рецептурного справочника" отдельных психотерапевтических приемов. Индивидуализация задач на основе диагностики на психопатологическом, психологическом и социальном уровнях, точная оценка ресурсов и возможностей больного, гибкий подбор наиболее адекватных методов в их правильном сочетании с медикаментозными и другими вмешательствами - такова основа эффективного проведения психотерапии.