ПСИХОТЕРАПИЯ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Среди достижений современной медицины трансплантология обеспечила себе прочное место в повседневной практике (Коркина М. В., Цивилько М. А., 1980; Laurinaitis E., 1983; Rose H.-K., 1999). В связи со стационированием по витальным показаниям у пациентов часто наблюдается эмоциональная шоковая реакция, которая феноменологически знакома специалистам как ступорозное состояние при страхе. На стадии интенсивной терапии возникает реактивная депрессия. Тесно связано с этим чувство внутренней угрозы, которое охватывает больного и влияет на его мыслительные и эмоциональные процессы. Позднее формируются сильно выраженные защитные механизмы отрицания.
Для пациентов, испытывающих стресс вследствие диализа, характерны следующие расстройства: зависимость от навязанных им длительных терапевтических программ; состояние неопределенности относительно жизненного прогноза; ограничение внешней активности в семейном, профессиональном и общественном плане. Эти три стрессовых фактора обусловливают умственную и эмоциональную озабоченность ситуацией, связанной с диализом, которая наблюдается при первой же встрече с пациентом.
Эмоциональное преодоление стресса требует учета двух факторов: с одной стороны, необходимости переживания длительной альтернативы между дальнейшей жизнью и смертью, а с другой - надеждой на трансплантацию почки. Благодаря этим эмоциональным факторам используются возможности для активизации пациента. Если пациент может справиться с диализной программой и найти в ней выход для себя, наступает не только приспособление к аппарату, но и возможность психосоциальной реабилитации. Позже могут возникать вторичные психические изменения: тревога в связи с неопределенностью прогноза, депрессивные симптомы.
В клинико-психосоматическом аспекте трансплантация почек ставит врачей перед фактом полной зависимости пациента от диализной программы. Расширение контактов пациента с внешним миром способствует повышению психической гибкости пациента по отношению к новым требованиям окружающей среды. При этом стабилизируется самооценка пациента, что, кроме того, сопровождается уменьшением страха и неуверенности по отношению к возможному прогнозу. Соответственно остается обеспокоенность относительно возможности отторжения трансплантата и потенциального возобновления процедуры диализного лечения. Преобладающий вопрос "приживется ли трансплантат или произойдет окончательное отторжение?", особенно в случае манифестной угрожающей опасности для трансплантационной функции, приводит к ситуации, напоминающей "сидение на пороховой бочке" - к депрессии и страху. Однако, когда отторжение трансплантата становится очевидным и требуется повторная процедура диализа, у большинства пациентов быстро появляется желание новой трансплантации.
Удачная трансплантация печени сопровождается психически стабилизирующим эффектом, подобному таковому при почечной трансплантации, но с двумя различиями. Первое заключается в том, что у пациентов с терминальной печеночной недостаточностью перед пересадкой органа период между тяжелейшим токсикозом и объявлением о необходимости трансплантации так короток, что адаптация к болезни не может быть устойчивой. Второе различие при успешной печеночной трансплантации состоит в том, что хотя наступает психически стабилизирующий эффект, как и при почечной трансплантации, однако для пациентов с печеночной трансплантацией вопрос "приживление или отторжение" ведет к абсолютной угрозе, так как для этих пациентов нет выхода из экстремальной ситуации в форме "искусственной печени".
С учетом субъективной и объективной тяжести печеночных больных с терминальной недостаточностью или после печеночной трансплантации у них можно наблюдать, что уверенное клиническое окружение способствует преодолению вторичных психических изменений. Возникает чувство, что вокруг господствует ярко выраженная врачебная компетентность. Клиническое окружение, прежде всего своим порядком и укладом, оказывает косвенное психотерапевтическое влияние, которое в равной степени распространяется и на последующее амбулаторное лечение.
При пересадке сердца, как и при трансплантации почек и печени, вопрос, связанный с непосредственным оперативным вмешательством, отодвигает другие аспекты жизни после трансплантации. При исследовании больных обращает на себя внимание (как и у пациентов при почечной или печеночной трансплантации) не только интеллектуальное и эмоциональное противостояние с трансплантируемым органом, особенно в плане ситуации "пороховой бочки", но и обеспокоенность в отношении возможных побочных эффектов от приема медикаментов. У части больных возникает чувство вины: "для того, чтобы я жил, человек должен умереть". Однако у большинства пациентов преобладает вера в то, что первоначальная пересадка органа будет удачной.
Поскольку пациенты, нуждающиеся в пересадке органов, находятся в соматическом медицинском учреждении (терапевтическом, хирургическом), возникает необходимость, чтобы их психосоматические проблемы исследовал соответствующим образом обученный врач или психолог, что позволит преодолевать эти проблемы при использовании бригадной формы работы (врачи - сестры - обслуживающий персонал). Такое междисциплинарное обслуживание описывается и как "консультативное взаимодействие". Клинические консилиумы и служба взаимодействия, которые обеспечивают клинико-медицинские стационары, имеют двойственный аспект. С одной стороны, это классическое консультирование психосоматических пациентов и пациентов с психическими проблемами, а с другой - специализированное обсуждение проблем пациентов и психотерапевтическое сопровождение их дальнейшего обслуживания.
Для пациентов с выраженными вторичными психическими нарушениями при наличии бригадного обслуживания (консультативного взаимодействия) используются следующие виды индивидуальной поддерживающей психотерапии.
1. Континуально-вербальный диалог в смысле "ассоциативного анамнеза" (Deutsch P., 1953).
2. Прямой разговор о "вторичной ипохондрии" как о первичной, стоящей на переднем плане коммуникативной просьбы пациента об эмоциональной поддержке и вербально-катарсическое противостояние страхам.
3. Прямой разговор о фрустрационно-агрессивных стремлениях пациента и исходящего из них представления "почему я, а не кто-то другой" с соответствующим вербально-катарсическим противостоянием.
4. В последующем переходят от интроспекции и саморефлексии к прямому разговору о психотравмирующей ситуации, предлагаются образцы общественно признанных форм проблемных решений, способствующие ассоциативно-анамнестическому ориентированию, но только без последующей психодинамической проработки. Во многих случаях это приводит к обнажению и прояснению психотравмирующей ситуации, что дает пациенту возможность для соответствующих катарсических высказываний.
Таковы во многих случаях эффективные формы психотерапевтических вмешательств и поддерживающей психотерапии в стационаре. Эти специальные формы фокусирования на проблемной ситуации, особенно для хронических больных с зависящей от болезни, психотравмирующей ситуацией применяются несравнимо чаще, чем общепринятые формы психотерапии.
Для части пациентов, осмотренных службой консультативного взаимодействия, предлагаются дополнительно от одного до трех системных интервью, к которым в последующем присоединяются и их родственники. Эти беседы преследуют следующие цели:
1. Получение расширенной дополнительной информации о семейных или супружеских взаимоотношениях. Такая дополнительная информация путем системного собеседования значительно увеличивает эффективность поддерживающей индивидуальной психотерапии.
2. Значительное смягчение межличностных реакций взаимодействия внутри семьи или в супружеских отношениях у хронически больных. Реактивно-личностным взаимодействием называется такой вид симбиотического слияния, вследствие которого члены семьи или партнеры так сильно погружаются в страдания пациента, что граница между пациентом и членами его семьи или партнером размывается и становится хрупкой. При этом возможен круговой опрос (анкетирование) с целью улучшения и смягчения межличностной динамики в семье и установления новых соотношений близости / дистанцирования.
3. Мобилизация семейных и супружеских ресурсов путем опоры на позитивные моменты. Источником опоры на позитивные моменты является исключительная поддержка психотерапевтом общего климата взаимности и сокрытие от пациента кажущихся негативными сторон поведения членов семьи или партнера с целью уменьшения возможности конфронтации. Позднее возможно выявление дополнительных скрытых ресурсов, мобилизующих, например, готовность к самопожертвованию, радость соучастия, готовность разделить печаль и т. д.
Общим эффектом поддерживающей индивидуальной и семейной психотерапии является стабилизация самооценки, освобождение от страха, помощь в реалистическом отказе от погружения в болезнь, а также формирование необходимых для лечения и контактов позитивных отношений пациента.