ПСИХОТЕРАПИЯ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА С УЧАСТИЕМ ДЕТЕЙ-КОТЕРАПЕВТОВ ПО ЖЕЛЕЗНЯК, КАРВАСАРСКОЙ, МАРЦИНКЕВИЧ

С клинической точки зрения ранний детский аутизм, аутистический синдром, синдром Каннера (лат. autismus infantum), является одним из наиболее тяжелых нарушений развития. Поведение детей с ранним детским аутизмом отличается безразличием или защитной реакцией по отношению к "нормальным" предложениям контакта, общения; напряженно-боязливой приверженностью к определенным ежедневным порядкам и процедурам; односторонними, самостимулируемыми практическими подходами; недостаточным развитием средств выражения, коммуникации (речи, мимики) и неготовностью к практическим требованиям жизни. Все вышеперечисленное является концентрированным выражением состояния социально-аффективной и познавательной (логической) незрелости (Miller В., 1982). Представителями нейрофизиологической концепции (Rimland В., 1964) оно квалифицируется в первую очередь как проявление центральных нарушений процессов обработки раздражителей нервной системы. В противоположность этому, с позиций психологии подсознания (Bettelheim В., 1977), подчеркивается значение неправильного отношения матери к ребенку в раннем детстве как существенной причины возникающих расстройств. В настоящее время большинством исследователей признается полиэтиологичность раннего детского аутизма, однако никому не удалось определить сущность синдрома.
При разработке своей модели лечения детей с ранним детским аутизмом, наиболее близкой к гуманистическому и поведенческому направлениям в психотерапии, Л. С. Железняк, И. Б. Карвасарская, Н. Е. Марцинкевич (1993) исходили из ряда положений, которые могут быть сформулированы следующим образом. Индивид постоянно находится в процессе развития, причем чисто человеческие функции развиваются в соответствии с группо-динамическим опытом (Аммон (Ammon G.)), который накапливается в течение жизни, но наибольшее значение имеет опыт раннего детства. Развитие считается доступным терапевтическому вмешательству на любом этапе и независимо от форм его протекания. Авторы также понимают человека как целое, включающее здоровые и больные части. Наличие здорового потенциала предполагается у каждого индивида. В понимании поведения человека личностная интерпретация событий является наиболее важной. Учитывается, что поведение индивида определяется совместным воздействием трех факторов: наследственности, среды и личностной активности (Олпорт (Allport F. Н.)). Большое значение придается воле самого человека, и в таком понимании он становится активным участником терапевтического процесса. Авторы, как и большинство гуманистически ориентированных психотерапевтов, предполагают, что наиболее сильным в человеке является мотив самореализации, или максимального развития личностного потенциала.
Основная задача психотерапевта состоит, таким образом, не в устранении симптома как "мишени", а в поиске контакта со здоровыми элементами личности, их активации и за счет этого - развитии общего потенциала личности в целом. Целям терапии может отвечать все поле социальных взаимодействий больного, а задачей психотерапевта, работающего в данном направлении, становится создание вокруг пациента социально активной среды. Новизну своего подхода авторы видят в применении на практике принципа "терапия средой плюс терапия среды", который заключается в том, что терапевтическое воздействие как на пациента, так и на его ближайшее окружение осуществляется социально активной средой, специально моделируемой психотерапевтом.
В практике детской психотерапии представляется эффективным моделирование среды, включающей сверстников пациента, играющих роль фасилитаторов коррекционного процесса. Сам же психотерапевт выступает в качестве агента изменения (катализатора), запускающего этот процесс и впоследствии осуществляющего контроль и наблюдение за ним.
У детей с тяжелыми психическими заболеваниями, ранним детским аутизмом в особенности, проблемы, связанные с функционированием в социуме, проявляются особенно ярко. Грубая дефицитарность общения, как первично, биологически, так и вторично, социально обусловленная, ведет к недоразвитию социальной адаптации и личности в целом. По мнению авторов, обеспечение общением (заполнение "коммуникативного резервуара", и в первую очередь его эмоциональной составляющей) является важным для таких детей. Причем коммуникативные навыки как база для гармоничного развития личности наиболее успешно формируются в случае предоставления ребенку возможности обучения взаимодействию на собственном опыте при поддержке ближайшего окружения и специалистов. Сформированная психотерапевтом среда по своим параметрам должна быть максимально приближена к естественной.
В соответствии с этими представлениями авторами была разработана методологическая схема поэтапной коррекции и активизации социального функционирования детей с ранним детским аутизмом и другими психическими заболеваниями.
1-й этап - индивидуальные занятия. Этот этап необходим детям, находящимся в наиболее тяжелом состоянии ввиду отсутствия коммуникативных навыков и отказа от общения в любой форме. Основная задача психотерапевта - вызвать у ребенка чувство "коммуникативного удовольствия". Она может быть достигнута за счет снятия акцентов с регламентирующей и информационной функции коммуникации и впоследствии присоединения к сохранным, здоровым частям личности. На этом этапе ребенку позволяются любые проявления поведения, кроме угрожающих жизни.
2-й этап - занятия в малой (2-3 человека) коррекционной группе. Все без исключения дети с синдромом раннего детского аутизма проходят через этот этап со щадящим с точки зрения предъявляемых требований режимом. Начиная с этого этапа в терапевтический процесс на правах котерапевтов включаются сверстники пациента, способные продемонстрировать более зрелые формы игровой деятельности, обладающие хорошими коммуникативными навыками и выраженными эмпатическими способностями. Здесь главная задача - достижение бесконфликтного существования рядом со сверстниками и заинтересованного (хотя бы в форме наблюдения) отношения к ним.
3-й этап - занятия в смешанной коррекционной группе (от 6 до 15 человек) - является основным и самым продолжительным в психотерапевтическом процессе. Открытые и гетерогенные по возрастному и нозологическому параметрам группы объединяют детей с различными пограничными состояниями и социальными поведенческими девиациями. Причем у ядра коллектива возрастные различия сведены к минимуму. Исключение составляют дети с тяжелыми психическими заболеваниями (ранним детским аутизмом, в частности), которые сознательно направляются в группы более старших и более младших по возрасту, исходя из так называемого "принципа встречного движения". Осуществление на практике данного принципа заключается в том, что в начале занятий дети, находящиеся в наиболее тяжелом состоянии с точки зрения развития коммуникативных навыков, дальше всего отстоят от основного возрастного ядра группы. Это обусловлено тем, что максимально отличающиеся по возрасту дети предъявляют друг другу минимальные требования, что снижает чувство опасности и тревоги при организации коммуникации. По мере развития навыков общения у детей с ранним детским аутизмом и улучшения их состояния в целом они переводятся в группы, где возраст участников несколько приближен к возрасту пациента. Предполагается, что на заключительных стадиях психокоррекционной работы ребенок с синдромом раннего детского аутизма сможет строить адекватные взаимоотношения со своими ровесниками и отвечать предъявляемым требованиям, не испытывая при этом чувства тревоги и дискомфорта. Основная задача на этом этапе - осуществление перехода от одиночной предметной игры в присутствии других детей к игре вместе с ними. Отсутствие речи или минимальная речевая активность детей с тяжелыми расстройствами, как показывает практика, не является непреодолимым препятствием.
4-й этап - занятия в открытой социальной среде. Они зачастую проводятся параллельно с занятиями 3-го этапа и включают в себя посещения театров, музеев, экскурсии по городу, туристские походы и проживание в летнем лагере. Основная цель данного этапа - закрепление навыков самостоятельного взаимодействия с окружающим миром.
Каждый ребенок посещает занятия 1 - 2 раза в неделю в течение учебного года, иногда на протяжении нескольких лет. Продолжительность одного занятия около полутора часов. Поведение психотерапевта на всех этапах психотерапевтического процесса недирективно, воздействие осуществляется на основе эмпатических коммуникаций. Особое внимание на протяжении всей работы специалисты уделяют подбору участников терапевтических занятий. Здесь важны не биологический возраст и нозологические параметры, а скорее личностные особенности и уровень социальной зрелости пациента.
Участники психокоррекционного процесса подбираются с учетом их принадлежности к четырем основным группам: 1) дети с тяжелыми хроническими психическими заболеваниями (преимущественно ранним детским аутизмом) представляют основную группу для направленных терапевтических усилий; 2) дети с пограничными расстройствами и незначительными поведенческими нарушениями составляют группу, которая в ходе психокоррекционного процесса не просто является "игровой средой" для детей с тяжелыми психическими заболеваниями, но и в первую очередь решает собственные проблемы в рамках традиционно понимаемой игровой терапии; 3) дети с расстройствами социального поведения принимают участие в психокоррекционной работе как с целью нормализации собственных поведенческих проявлений, так и, на более поздних этапах, в качестве помощников; 4) здоровые дети-котерапевты являются ядром психотерапевтической группы. Они участвуют в работе на добровольных началах, осознанно, в качестве помощников, имеют опыт тренинга общения и обладают такими необходимыми качествами, как эмпатия, наблюдательность, активность и креативность. По мнению авторов, одновременное присутствие в группе детей четырех указанных категорий как раз и позволяет моделировать среду, максимально приближенную к естественной (микромодель социума), и с большой степенью вероятности прогнозировать поведение детей в открытом социуме.
Оценка результативности проводится по трем направлениям: наблюдения лечащего врача, отзывы родителей и независимая экспертная оценка психологов. Опыт работы показывает достаточно высокую эффективность предложенной методологической схемы. Положительным результатом для детей с тяжелыми хроническими психическими заболеваниями, как правило, является активизация и нормализация взаимодействия со своим окружением за счет снижения чувства тревоги и страха при построении коммуникации и, как итог, повышение личностного потенциала в целом. Для остальных участников психокоррекционного процесса следствием занятий в группе становится формирование положительного отношения к себе и окружающим, усиление активности и креативности за счет расширения границ принятия своих собственных проявлений и проявлений окружающих.
Исходя из понимания человека как целостного биопсихосоциального образования, авторы признают, что на всех этапах наиболее продуктивной является комплексная работа по биологической, психологической и социальной коррекции. Предложенная методика - лишь один из возможных вариантов использования психотерапии в системе лечения детей с ранним детским аутизмом.