ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕВРОЗАМИ ПО КРАТОХВИЛУ

Кратохвил (Kratochvil S., 1964) - известный чешский психотерапевт, руководитель созданного им психотерапевтического отделения неврозов в Кромержиже (Чехия). Разработанная им система в качестве главных терапевтических факторов включает: комплексное воздействие управляемого терапевтического коллектива на больного в интеллектуальной сфере (осознание пациентом значения психогенных факторов и собственной роли в возникновении конфликтов, в некоторых случаях с включением анализа переживаний раннего детства), эмоциональной сфере (эмоциональное отреагирование, поддержка со стороны группы и эмоциональная коррекция отношений) и в области поведения (релаксация в форме аутогенной тренировки, тренинг навыков более адекватного межличностного поведения и контроля над отдельными симптомами). Кроме того, подчеркивается значение ряда суггестивных факторов, проявляющихся как косвенно - путем влияния на ожидания пациентов атмосферы отделения со своим климатом и своими ритуалами, так и непосредственно - с помощью использования на отдельных коллективных сеансах внушения в бодрствующем или гипнотическом состоянии, направленного на закрепление достижений патогенетического анализа или прямо на устранение симптомов. В созданном Кратохвилом отделении 28 больных неврозами (мужчин и женщин); лечение продолжается 6 недель; каждую неделю выписывается 4-6 пациентов и принимается такое же количество новых. Контакт больных с внешним миром, в особенности с привычной для них средой, ограничивается, чтобы стимулировать быстрое включение в коллектив. Отделение с утра до вечера работает в организованном режиме, групповая терапия осуществляется в условиях совместной деятельности, куда входят труд, занятия спортом и прикладными искусствами, развлечения и пр. Собственно групповая психотерапия проводится ежедневно в течение полутора часов: в рабочие дни - в двух отдельных группах по 14 больных, в субботу и воскресенье - со всеми пациентами вместе. Во время групповой психотерапии обсуждается поведение "здесь и теперь", его естественные последствия в настоящее время и связь с "там и тогда" в жизни пациента. Специальные занятия с использованием психодрамы, психопантомимы, проективной арттерапии и др. дополняют дискуссионные формы.
Штат отделения состоит из врача, психолога, среднего медицинского персонала (пять женщин и двое мужчин) и арттерапевта. От организованного таким образом терапевтического сообщества ожидается, что каждый пациент достигнет инсайта, по возможности обретет коррективный эмоциональный опыт и будет испытывать и тренировать новые, более адаптивные формы поведения.
Будучи известным теоретиком и практиком в области групповой психотерапии и одновременно специалистом в области гипноза, Кратохвил не исключал применения в дополнение к групповой психотерапии индивидуальной гипнотерапии. Однако анализ этого материала показал, что традиционный гипноз с трудом вписывался в систему личностно-ориентированной психотерапии. Пациенты, получавшие индивидуальную гипнотерапию, обычно приостанавливали свои усилия в группе, ожидая терапевтического эффекта в большей степени от гипнотических воздействий и гипнотерапевта, чем от самих себя, что резко снижало их активность на занятиях. Более того, менее подготовленные к групповым занятиям члены рассматривали гипнотерапию как метод, предоставляемый лишь "привилегированным" пациентам, и высказывали пожелание, чтобы их также лечили гипнозом. В случае отказа они чувствовали себя отверженными, лишенными важного лечебного средства и предоставленными "только" самим себе. Это противоречило основному теоретическому принципу терапевтического сообщества, в котором от пациента ожидается мобилизация его собственных усилий и сотрудничество с остальными участниками для достижения лучшего понимания себя и своих межличностных отношений. Поэтому индивидуальная гипнотерапия обычно исключалась из терапевтической системы.
Возник вопрос о разработке таких гипнотерапевтических приемов, которые были бы совместимы с принципами групповой психотерапии и доступны для всех членов группы, не нарушали ее сплоченности, а, напротив, способствовали ей. При проведении таких занятий возникало две проблемы: 1) группа состоит из пациентов с различной подверженностью гипнозу, поэтому занятия должны быть интересны и полезны не только для гипнабельных, но и для малогипнабельных больных; 2) в группу входят пациенты с различными симптомами и проблемами, и формирование лечебных внушений должно быть адекватным для всех участников.
Такой общей цели соответствует разработанная Кратохвилом методика групповой гипнотерапии с применением стимулирующих воображение терапевтических внушений.
Курс гипнотерапии состоит из продолжающихся 30 минут занятий 3-4 раза в неделю, открытых для всех членов обеих психотерапевтических групп во второй половине срока госпитализации. В течение 6-недельного лечения проводится 10 гипнотерапевтических сессий. Пациентов, сидящих по кругу, как при обычной групповой психотерапии, просят смотреть на точку фиксации, роль которой выполняет маленький яркий шарик, подвешенный в центре на уровне их голов. Гипнотерапевт, стоящий за кругом, проводит серию внушений, приглашающих расслабиться, закрыть глаза, достигнуть состояния гипнотической гипервнушаемости. Тех, у кого глаза не закрылись спонтанно, в конце концов просят закрыть их по своей воле. Затем переходят к терапевтическим внушениям, включающим приятные сцены символического освобождения от симптомов. Каждый участник может либо впасть в состояние гипнотического транса, либо преднамеренно следовать внушениям, используя свое воображение.
Для поддержания привлекательности и интереса этой процедуры на каждом занятии разработана серия сцен для последовательного их внушения: "Оставить симптомы поддеревом", "Бросить симптомы вниз с обзорной башни", "Растворить симптомы в стакане с водой", "Утопить симптомы в реке", "Сжечь симптомы на костре". Ниже в качестве примера приводятся две сцены.
1. "Оставить симптомы под деревом". Сейчас начнется интересная, приятная прогулка. Вы идете в лес. Вы смотрите вокруг, наблюдаете за птицами. Вы даже можете увидеть белку или зайца. Вы испытываете спокойствие и удовольствие. В конце концов вы садитесь под деревом и отдыхаете. Вам хорошо и удобно, и вы с оптимизмом думаете о своей будущей жизни.
И вам приходит в голову мысль, что можно оставить все невротические симптомы, которые беспокоили вас в последнее время, здесь, в лесу, под этим деревом. Вы начинаете убирать их из своего тела и сознания. Вы видите отверстие между корнями дерева, куда можно их затолкать. Вы начинаете складывать все ваши неприятные симптомы, от которых вы хотели бы избавиться, в это отверстие. Вы берете эти симптомы в руки. Вы убираете их со всех частей вашего тела и из головы. Вы снимаете все свои боли, тревоги, депрессии, неудобные привычки или позиции и складываете их туда. А потом вы ощущаете полную свободу от них. Вы расслабляетесь на какое-то время и затем готовитесь к возвращению из леса. Вы оставили свои симптомы под тем деревом и медленно идете, возвращаясь в свое отделение с удивительным чувством, полные энергии, уверенности в себе и в счастливом и успешном будущем. Вы готовы вернуться в свое нормальное состояние. Вы почувствуете значительное улучшение - ощущение свежести, прилив сил и оптимизма.
2. "Утопить симптомы в реке". На этот раз вам предстоит приятная прогулка по реке в лодке. Лодка надежна, река спокойна, погода отличная. Вы садитесь в эту манящую лодку и медленно гребете по направлению от берега. Лодка слегка покачивается, и это вселяет в вас чувство покоя и комфорта. Вы наслаждаетесь солнцем и красивыми окрестностями. Вы ощущаете свободу от всех своих тревог и забот. И тогда вы решаете снять со своего тела и сознания остатки ваших невротических симптомов и бросить их в воду. Вы начинаете делать это решительно и активно. Вы бросаете в воду все, что еще беспокоило вас, вызывало напряжение и дискомфорт. Вы наблюдаете, как течением уносит ваши симптомы от лодки. Они уплывают дальше и дальше, исчезая вдали. Они никогда не вернутся. Они тонут в реке. А вы возвращаетесь на берег, освеженные и сильные. У вас такое ощущение, что теперь вы крепко держите жизнь в своих руках, что вы выиграли, что вы обязательно победите свои симптомы и дурные привычки, свой невроз. С каждым днем вы чувствуете себя лучше и лучше.
Предлагаемые Кратохвилом приемы сходны с "умственными играми" (Masters R., Houston J., 1972) и с внушаемыми образами, которые описывают Крогер и Фецлер (Kroger W. S., Fezler W., 1976). Однако между ними есть и значительные расхождения. Первые два автора используют директивную гипнотическую фантазию или направленное воображение для приобретения опыта, расширяющего диапазон мышления, а вторые два - для тренинга специфических физических ощущений, что может положительно влиять на некоторые симптомы в ходе индивидуальной психотерапии. Кратохвил же применяет их для символического удаления симптома при активном участии фантазии пациентов.
По мнению Кратохвила, групповые гипнотерапевтические приемы способствуют удовлетворенности пациентов лечением, более быстрому уменьшению симптомов и росту их готовности к самостоятельной воспитательной и терапевтической работе без нарушения основного группового терапевтического процесса.