ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ

psychoneurology) "Моральные и деятельные принципы разума сильно извращены или испорчены, власть над собой утрачена или ограничена и индивидуум неспособен говорить или рассуждать о к.-л. предложенном ему предмете, а тж вести себя с приличием и пристойностью в жизненных делах". Так английский психиатр Дж. Причард определил новое понятие "морального помешательства" в своем "Трактате" (Treatise), опубликованном в 1835 г. Идентичная идея заключена в описании manie sans delire, данном отцом французской психиатрии Ф. Пинелем в 1812 г. В том же году первый американский психиатр Б. Раш писал о лицах, одержимых "врожденной противоестественной моральной испорченностью". Великие немецкие систематики занимались тщательным описанием этой большой и неоднородной группы лиц с причудливым, извращенным, непривычным поведением (лишь в нек-рых случаях аморальным или антисоциальным), но без поведенческой спутанности и бреда. И. Л. А. Кох в 1891 г. объединил их понятием "психопатической неполноценности". В следующих одно за др. изданиях своего влиятельного учебника "Психиатрия" (Psychiatrie) Э. Крепелин многократно "перепахивал" ту же самую почву, но лишь в 7-м издании он впервые использовал термин "психопатическая личность" для обозначения того типа людей, к-рый имел в виду Причард. Немецкие нозологисты, однако, не соглашались основывать свою классиф. на социологическом или даже политическом критерии; та же самая дефиниция антисоциального психопата в иной перспективе может рассматриваться как обозначение, напр., борца за свободу. В монографии К. Шнайдера "Психопатическая личность", впервые опубликованной в 1923 г., приводится 10 видов девиантной личности, причем среди них есть и такие, что могут (хотя и не обязательно) склонять индивидуума к антисоциальному поведению. Противоположный подход был использован Г. Э. Партриджем в 1930 г., пришедшим к выводу, что для подгруппы лиц, наз. психопатами, доминирующим симптомом яв-ся неспособность или нежелание согласовывать свое поведение с требованиями об-ва, и потому он предложил использовать термин "социопатическая личность". Это обозначение было принято Американской психиатрической ассоц. в первом издании ее "Руководства по диагностике и статистической классиф. психич. расстройств" (DSM). Однако с публикацией DSM-III в 1980 г. произошло возвращение к немецкой модели. Термин "психопатическая личность" был отвергнут как слишком общий и неопределенный; термин "социопатическая личность", к-рый так никогда и не привился, был тж оставлен. На их месте появилась дюжина вариантов расстройств личности, имеющих известное сходство с десятью психопатиями Шнайдера, причем нек-рые из расстройств охватывали типы личности, наз. до этого психопатическими ("гистрионическая" (демонстративная), "нарциссическая" и "пограничная" личности), а одно расстройство - "антисоциальная личность" - более явно соответствовала прототипу Причарда. К сожалению, нет никаких объективных данных, что реально существует именно 12 типов расстройств личности, а не 9 или, к примеру, 19, как нет и убедительных аргументов в пользу того, что для анализа этой проблемы типологическая схема подходит лучше, чем параметрическая. Кроме того, можно с уверенностью сказать, что не все из случаев, соотв. описательным критериям антисоциальной личности, однородны с т. зр. этиологии или клинических проявлений. Мы можем согласиться с наблюдением сэра Обри Льюиса, сделанном в 1974 г.: "Диагностические группы в психиатрии редко имеют четкие и определенные границы. С нек-рыми в этом отношении дело обстоит хуже, чем с остальными. Хуже всего дело обстоит с психопатической личностью с ее колеблющимися очертаниями. Эти очертания не станут ясными до тех пор, пока не будет известно гораздо больше о ее генетике, психопатологии и невропатологии". Однако если границы диагностической группы слишком размыты, исслед. для получения необходимой информ. могут внести дополнительную путаницу в понимание вопроса. В DSM-III был сделан выбор в пользу описательных, но преим. произвольных критериев, и тем самым - в пользу диагностической надежности, достигаемой ценой потери валидности. Сомнительно, чтобы суммарная стат. данных по крайне разнородной группе лиц, соотв. критериям "антисоциальной личности", когда-либо дала истинное освещение этой большой категории. Шире распростр., чем больные шизофренией, эти люди представляют собой знач. большее отягощение об-ва; вне зависимости от того, как их наз. - "моральные имбецилы", "антисоциальные личности", "социопаты" или "психопатические личности", - они представляют важную соц., судебную и психиатрическую проблему. Семейство расстройств Психиатрическая проблема заключается в необходимости понять, почему неглупый и рационально мыслящий чел. может устойчиво придерживаться антисоциального поведения, невзирая на связанный с этим риск наказания, к-рый заглушил бы большинство подобных побуждений у нормального индивидуума. По общему определению, психопатическая личность может рассматриваться как семейство расстройств, включающих по меньшей мере 4 "рода", к-рые, в свою очередь, разделяются на "виды". Так, род диссоциальных психопатов состоит, по определению DSM, из лиц, к-рые "не демонстрируют иных значимых личностных отклонений, помимо связанных с принадлежностью к ценностным ориентациям или кодексу их хищнической, преступной или иной соц. группы". Это - дети Фейджина (Fagin"s children), члены семей cosa nostra, партизаны гетто. В книге "Человек против самого себя" (Man against himself), вышедшей в 1936 г., К. Меннингер описал второй род - невротический характер, у обладателей к-рого антисоциальное поведение представляет собой отреагирование невротического конфликта или проявление неосознаваемой потребности в наказании. Здесь следует проявлять осторожность, поскольку приверженец психодинамики может найти неосознаваемые или невротические объяснения почти для всякого отклонения поведения. В книге "Импульсивная личность" (The impulsive personality) Г. Уишни приписывает склонность психопата к манипуляциям и обману, скрытому в глубине его души неверию в собственные способности и в добрую волю др. людей; т. о., "жулик-артист" - персонаж фильма "Музыкальный человек" (The music man) - становится неуверенным в себе страдальцем, к-рого можно вылечить любовью и психотер. В третий род входят виды органической дисфункции или анормальности. Нек-рые патологически импульсивные индивидуумы имеют специфические нарушения контроля над удовлетворением побуждений. Нек-рые дети с гиперактивным расстройством вырастают в импульсивных психопатов. У др. обнаруживается тиранический сексуальный голод, или эксплозивные неконтролируемые вспышки ярости, или компульсивное удовлетворение агрессивных и сексуальных побуждений по типу "короткого замыкания". Синдром предменструального напряжения может приводить нек-рых женщин к периодическим вспышкам патологической агрессивности. Эти аффективные нарушения представляются конституциональными по природе и, очевидно, предрасполагают к антисоциальному поведению. Однако Б. Карпман в статье, опубликованной в 1948 г. и привлекшей к себе огромное внимание, настаивал: "Если учесть и удалить все случаи, к-рые я отношу к симптоматической или невротической психопатии, все еще останется маленькая группа, к-рая м. б. обозначена как первичная или идиопатическая психопатия". Первичный психопат Первичный психопат - это хронический правонарушитель, к-рый не является ни невротиком, ни лицом, получившим недостаточное воспитание, ни жертвой к.-л. органической дисфункции эмоционального контроля или контроля побуждений. Не призывая слишком серьезно относиться к этой "зоологической" классиф., мы временно можем выделить в этом роде по меньшей мере 2 вида и неск. подвидов. Синдром отчуждения. Положительные соц. установки и чувства не расцветают сами по себе полным цветом в душе нормального подростка. Им надо научиться в процессе родительского воспитания, на опыте вознаграждающей привязанности к др. людям и на примере социализированного взрослого чел., к-рый вызывает восхищение. Возможно, в раннем детстве существует "критический период", когда для развития нормальной способности любить др. и привязываться к ним необходимы ласка и уют. Среди тех, кто способен любить кого-нибудь - напр., членов своей семьи, - существуют большие индивидуальные различия в том, что можно назв. "кругом эмпатии". Есть люди, к-рые без колебаний могут прихлопнуть муху, но испытают ужас, задавив на дороге белку. Нек-рые охотники на белок будут опечалены, увидев страдающую собаку. Есть граждане, к-рые быстро вызовут службы отлова бродячих собак для их последующего умерщвления, но будут выступать против смертной казни и делать пожертвования в ЮНЕСКО. В толпе, наблюдающей за потенциальным самоубийцей, стоящим на высоком карнизе здания, есть люди, охваченные чувством сострадания, и др. люди, глаза к-рых, как у детей в цирке, горят огнем счастливого предчувствия. При прочих равных условиях вероятно, что круги эмпатии меньше всего у тех, кто чаще оказывался свидетелем чужих страданий, поскольку они научились обеспечивать себе заместительную десенсибилизацию дискомфорта. Гнев и агрессия представляются естественными реакциями на чувства зависти, фрустрации и неудовлетворенности собственной судьбой. Хотя мы считаем гнев дисфорической эмоцией, несомненно, менее неприятно чувствовать себя разгневанным, чем испуганным, бессильным, ранимым или никчемным. Нек-рые люди культивируют в себе гнев для защиты от перечисленных альтернативных эмоций и др., еще более неприятных психич. состояний; возможно, что этот механизм может стать привычным, приводя к недифференцированной агрессии, к-рая, в свою очередь, может вести к антисоциальным действиям. Т. о., среди этих, лишенных привязанности к кому-либо и чувства эмпатии, холерических индивидуумов выделено 3 "вида" отчужденных психопатов. Следует еще раз подчеркнуть, что эти описания приводятся не как истинная типология, а лишь в качестве ил. того, как нормальные эмоции, к-рые не дают большинству из нас оказаться во власти агрессивных побуждений или вообще препятствуют их возникновению, могут оказаться у нек-рых людей недоразвитыми вследствие отсутствия любви окружающих, безопасности, благоприятных возможностей и хорошего примера, особенно в детстве. Психопат Клекли. Книга Х. Клекли "Маска психического здоровья" (The mask of sanity) - вдумчивое и широко известное описание клинических характеристик психопатической личности - была впервые опубликована в 1941 г. и выдержала шесть изданий, последнее вышло в 1976 г. В этой монографии, написанной живым литературным языком, приводится целая серия историй болезни отдельной подгруппы первичных психопатов, к-рых невозможно отнести к к.-л. из описанных выше этиологических категорий. На основании собственной оценки этого материала Клекли сформулировал список из 16 общих для всех этих случаев признаков. Эти признаки имеют разную клиническую важность, а нек-рые из них (напр., "редко совершается суицид") яв-ся производными от др. Десять наиболее существенных признаков можно резюмировать следующим образом. Клекли был убежден, что этот синдром яв-ся рез-том какого-то глубокого и, возможно, конституционально обусловленного дефекта, включающего неспособность испытывать нормальное эмоциональное сопровождение жизненного опыта. Люди с дефектом восприятия цвета неспособны оценить, как др. воспринимают радугу. Они могут научиться имитировать комментарии др. людей о хроматических красотах сцены и проводить различения для разных целей, запомнив, напр., что признак "красное" (что бы это ни значило) используется при описании яблок; они могут никогда не признаваться себе в том, что этот аспект их восприятия качественно отличен от нормы. Так же и психопат, описанный Клекли, может просто быть неспособен испытывать нормальное чувство вины, угрызений совести, пугающей перспективы или нежной привязанности. Подобно чувству восприятия цвета, эти эмоции носят глубоко личный характер и недоступны интерсубъективному сравнению. Психопат может научиться подражать поведению людей в разных эмоциональных состояниях; его уверения в любви или сожалении могут звучать так же правдоподобно, как у любого актера, - и быть столь же пустыми. Возможно тж, что возмущение этого индивидуума тем, что ему не верят, искренне и в определенном смысле оправданно: а как вообще можно знать, что эти высказывания делаются людьми, никогда не испытывавшими таких чувств? Др. подходом был поиск понимания природы психопата Клекли на основе фокального, специфического дефекта, последствием к-рого могли бы быть все остальные признаки синдрома. В частности, утверждалось, что этот тип психопатии не отличается чем-то более экзотическим, чем низкий IQ тревоги. Все млекопитающие могут испытывать страх и могут научиться ассоциировать тревогу с импульсами, подвергавшимися наказанию, или с др. стимулами, сигнализирующими об опасности. Люди с высокой, по сравнению с др., способностью к формированию условнорефлекторной реакции страха имеют высокий IQ тревоги. Ребенок на нижнем полюсе этого континуума будет испытывать трудности социализации при использовании обычных приемов приучения к дисциплине, осн. в значительной мере на страхе и наказании. Такой ребенок будет фрустрировать родителей и находиться в постоянной оппозиции к ним, что приведет к лишению его важного опыта отношений прототипической любви (эта депривация может начаться очень рано, если родители сами яв-ся психопатами). Возможно, что появление у среднего ребенка способности к идентификации с др. людьми яв-ся частью его стремления научиться предсказывать их поведение, чтобы защитить себя. Будучи относительно безразличным к тому, что делают или думают др. люди, не испытывающий страха ребенок может вкладывать меньше усилий в этот аспект соц. научения; тот, кто не умеет идентифицировать себя с др. людьми, м. б. неспособным к их эмпатическому пониманию и не воспринимать их ценностные ориентации в качестве необходимых для нормального развития супер-эго и способности испытывать чувство вины. Страх и его союзники (стыд, вина и замешательство) в значительной мере ответственны за то, чтобы помешать большинству из нас время от времени совершать нек-рые неприемлемые поступки, характерные для антисоциального поведения психопата. Отсутствие страха, бесшабашная беззаботность, формирующаяся при устранении робости, совести, чувства вины и ожидания наказания, составляют главные атрибуты "шарма". Важным и парадоксальным тезисом гипотезы IQ тревоги яв-ся то, что ребенок с риском развития психопатии не должен рассматриваться в качестве больного или дефективного. Это тот материал, из к-рого делаются герои. При правильном воспитании - терпеливом, чутком, ставящем поощрения выше наказаний, культивирующем чувство гордости и собственного достоинства, к-рое компенсирует слабый контроль поведения чувствами страха и вины, - эти люди могут, когда вырастут, стать отважными путешественниками, искателями приключений, летчиками-испытателями и космонавтами, т. е. людьми того типа, к-рыми восхищался Т. Вулф в своей книге "Крепкий характер" (The right stuff). В 1957 г. Д. Т. Ликкен экспериментально показал, что у психопатов Клекли замедлено условнорефлекторное формирование реакции страха при экспозиции предостерегающим сигналам. Они имеют тенденцию к игнорированию болезненного удара током в ситуациях, в к-рых нормальные люди научаются избеганию этого удара; они в меньшей степени, по сравнению с обычными людьми, находятся под влиянием реакций страха или замешательства. Эти находки были воспроизведены др. исследователями, в первую очередь Р. Хэйром, в серии исслед., проводимых на протяжении двадцати лет. Хэйр показал, напр., что для психопата Клекли характерен ненормально низкий уровень кожно-гальванического рефлекса при ожидании болезненного стимула или громкого звука. В этой же ситуации, однако, у психопата Клекли отмечается повышение частоты сердечных сокращений по сравнению с нормой. Данные др. исслед. указывают на то, что повышение частоты сердцебиений может отражать действие механизма адаптивного контроля, к-рый снижает уровень фонового возбуждения Ц. н. с. и, возможно, в этой ситуации, воздействие ожидаемого аверсивного раздражителя. Переносимость боли у такого психопата не выше нормы, но он демонстрирует более выраженную, по сравнению с контролем, способность переносить боль, если это будет условием получения ценимого им подкрепления. Семейные исслед. С. Р. Клонингера и его коллег указывают на то, что психопатию хорошо объясняет пороговая модель, согласно к-рой предрасположенность к ее формированию определяется низким порогом тревоги (у мужчин ниже, чем у женщин). Генетически детерминированный IQ тревоги во взаимодействии с влиянием окружающей среды (стиль и последовательность родительского воспитания и т. д.) может представлять собой фактор, предрасполагающий к развитию психопатии. Исслед. близнецов и усыновленных детей указывают на достоверное действие генетического фактора; однако подавляющее большинство биолог. родственников психопатического потомства не яв-ся психопатами. Даже среди однояйцевых близнецов, воспитанных вместе, при наличии одного психопата менее 50% шансов на то, что второй тж станет психопатом. Данные исслед. показывают, что внесемейные различия окружающей среды и личный индивидуальный опыт наибольшим образом определяют собой формирование психопатической личности. См. также Формирование идентичности в подростковом и юношеском возрасте, Антисоциальная личность, Связь и привязанность, Расстройства характера, Моральное развитие, Расстройства личности Д. Ликкен