согласие человека на медицинское вмешательство – трансплантацию, вскрытие тела, когда человек находится в таком состоянии, которое не позволяет ему выразить свою волю, т. е. находится без сознания или мертв.
При трансплантации органов и тканей человека следует различать согласие донора и согласие реципиента.
Согласие донора. Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.
См. Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180‑I «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Ст. 8. Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей.
В законе сформулированы положения, закрепляющие дополнительные условия изъятия трансплантатов у умершего в медицинском учреждении, где изъятие органов и тканей производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения. Если требуется проведение судебно‑медицинской экспертизы, то дополнительно необходимо получить разрешение судебно‑медицинского эксперта и уведомить прокурора об изъятии трансплантатов.
Презумпция согласия на изъятие органов и тканей после смерти человека, закрепленная в законодательстве, не в полной мере согласуется с правами человека. О состоянии соблюдения прав человека при изъятии органов, можно судить по определению Конституционного суда РФ от 4 декабря 2003 г. № 459‑О «Об отказе в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности ст. 8 Закона Российской Федерации „О трансплантации органов и (или) тканей человека”».
Как следует из представленных материалов, решением Октябрьского районного суда г. Саратова от 17 сентября 2002 года было отказано в удовлетворении иска гражданки Л. В. Житинской к Саратовской областной больнице о взыскании морального вреда. Свои требования истица обосновывала тем, что из акта судебно‑медицинского исследования трупа ее сына, скончавшегося в данной больнице, ей стало известно, что сотрудниками больницы у него в целях трансплантации были изъяты обе почки: о соответствующем намерении врачей она не была поставлена в известность, и изъятие произведено без ее согласия. В решении суда указывалось, что ст. 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека», подлежащей применению при рассмотрении данного дела, закрепляется презумпция согласия гражданина или его близких родственников (представителей) на изъятие после смерти его органов для трансплантации.
Конституционный суд РФ, указал, что, «определяя условия и порядок трансплантации, в частности изъятие органов и (или) тканей у трупа с целью пересадки нуждающемуся в этом реципиенту, федеральный законодатель установил в ст. 8 Закона Российской Федерации „О трансплантации органов и (или) тканей человека” недвусмысленно выраженный запрет на такое изъятие в случае, когда учреждение здравоохранения на момент изъятия было поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии».
Конституционный суд РФ указывает, что «законодатель в данном случае избрал модель презумпции согласия на изъятие органов и (или) тканей человека после его смерти („неиспрошенное согласие” или „предполагаемое согласие”), трактующую невыражение самим лицом, его близкими родственниками или законными представителями своей воли либо отсутствие соответствующих документов, фиксирующих ту или иную волю, как наличие положительного волеизъявления на осуществление такого изъятия – при том, что никто после смерти не может быть подвергнут данной процедуре, если известно об отрицательном отношении к этому самого лица, его близких родственников, законных представителей.
Презумпция согласия базируется, с одной стороны, на признании негуманным задавать родственникам практически одновременно с сообщением о смерти близкого человека либо непосредственно перед операцией или иными мероприятиями лечебного характера вопрос об изъятии его органов (тканей), а с другой стороны – на предположении, обоснованном фактическим состоянием медицины в стране, что на современном этапе развития трансплантологии невозможно обеспечить выяснение воли указанных лиц после кончины человека в сроки, обеспечивающие сохранность трансплантата».
Кроме того, российское законодательство не препятствует гражданам зафиксировать в той или иной форме (в том числе нотариальной) и довести до сведения учреждения здравоохранения свое несогласие на изъятие у них органов и (или) тканей после смерти в целях трансплантации, причем нарушение соответствующего волеизъявления влечет наступление юридической ответственности.
Однако есть разумные возражения на существование презумпции согласия и на вышеприведенное определение суда.
Действительно, изъятие органов и тканей из тела умершего не допускается, если гражданин или его родственники заявили при жизни о несогласии на изъятие органов и тканей после смерти для трансплантации. Если отношение к данному вопросу самого умершего или родственников осталось неизвестным, их согласие на изъятие органов и (или) тканей презюмируется. Осмысление нормы закона и применение ее в практической медицине заставляет обратить внимание на два составляющих элемента: момент смерти и своевременное информирование о смерти родственников.
Родственников в момент смерти в реанимации не бывает, поэтому спросить о согласии или несогласии не представляется возможным. Выражение несогласия заранее представляется надуманным, нереальным на практике. К тому же законодатель не предусмотрел никакой формы выражения несогласия:
графа в медицинской карте, водительском удостоверении, паспорте и пр.
Кроме того, проблема пригодности изъятых органов для пересадки заставляет врачей не только не информировать родственников о смерти больного, но и констатировать смерть раньше, чем перестанет биться сердце.
Таким образом, презумпция согласия, т. е. предполагаемое согласие или «неиспрошенное» согласие означает, что препятствий для забора органов не существует, если на момент изъятия учреждение здравоохранения не было поставлено в известность о несогласии. Родственников никто не уведомляет, что наступил момент изъятия. Презумпция согласия вообще не обязывает врачей задавать вопрос о согласии на изъятие органов ни донору, ни его родственникам. Оправдывая презумпцию согласия, врачи аргументируют это соображениями ложной гуманности: «Одновременно задавать вопрос больному и его родственникам о возможности изъятия органов и информировать о смерти не гуманно».
М. В. Залесская поясняет, что «…помимо нравственного аспекта тут вступает в действие и психологический фактор: заболевший человек изначально ставится в положение лица, которому не следует ожидать выздоровления. Неудивительно, что во избежание подобных ситуаций врачи предпочитают не сообщать о своих намерениях, полагаясь на то, что их пациент и его родственники осведомлены о праве на изъятие органов без какого‑либо упоминания об этом со стороны лечащих врачей и можно не обращаться к ним с негуманным вопросом». См. Залесская М. В. О проблеме презумпции согласия на посмертное изъятие органов в целях донорства // Гражданин и право, № 6, 2003.
Согласие реципиента на пересадку органа или ткани. Трансплантация органов и (или) тканей человека осуществляется с письменного согласия реципиента. При этом реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. Если реципиент не достиг 18 лет либо признан в установленном порядке недееспособным, то такая пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя.
Пересадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно. См. Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Ст. 6.
Согласие реципиента на трансплантацию органов и (или) тканей человека.
Если сам больной находится в бессознательном состоянии или в состоянии, в котором он не может четко и ясно выразить свое согласие на трансплантацию и этого не могут сделать за него его родственники, врачи не должны принимать положительного решения, так как им не известно отношение лица к подобного рода вмешательствам в сферу его здоровья. Может оказаться, что этот человек исповедует религию, не допускающую как при жизни, так и после смерти удаления у него любой части тела.
Врачам, работающим с больными, нуждающимися в замене какого‑либо органа, известно, что далеко не все больные соглашаются на операцию по пересадке совсем не из‑за того, что не верят в положительный результат, а потому, что не хотят продлевать свою жизнь таким способом. Право каждого человека – следовать определенным принципам. Обязанность медицинских работников – соблюдать права человека, гарантированные Конституцией РФ и другими законами. См Конституцию РФ. Ст. 21 и ч. 1 ст. 22.
Презумпция согласия на патологоанатомическое вскрытие и на изъятие органов и тканей после смерти. По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патологоанатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.