прекращение реанимационных мер при наличии комплекса клинических критериев, обязательных для установления диагноза смерти мозга.
Правовые условия отключения от аппаратов искусственного жизнеобеспечения зависят от цели и назначения этих аппаратов и от состояния больного. В медицинской практике используется множество различной техники, заменяющей работу как отдельных органов и функций, так и поддерживающих работу организма в целом. Применяется наркозно‑дыхательная аппаратура, аппараты искусственного кровообращения, аппараты «искусственная почка» и даже аппарат искусственного кашля и пр.
Например, аппарат «искусственная почка» применяется при процедуре гемодиализа и для проведения искусственной детоксикации больных с острыми отравлениями. В первом случае это обычная процедура для больных, к которой они прибегают регулярно. Отключение аппарата не грозит смертью пациенту. Во втором случае пациент может быть подключен к аппарату «искусственная почка» вследствие утраты функции почек до того момента, пока функция не восстановится или не будет решен вопрос с операцией по восстановлению или замене органа.
Подключение пациента к аппаратам искусственного жизнеобеспечения может быть временным и постоянным.
Пациента, подключенного к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), можно отключить в двух случаях:
1) восстановление дыхания, пациент может дышать самостоятельно;
2) проведение реанимационных мероприятий бесперспективно, у пациента присутствует весь комплекс клинических показаний диагноза смерти мозга. В последнем случае отключение от ИВЛ возможно только при строгом соблюдении правовых условий.
При установлении диагноза смерти мозга врачи обязаны провести тесты в той последовательности, в которой это указано в Инструкции по констатации смерти человека. В последнюю очередь проверяется отсутствие самостоятельного дыхания. Но регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).
Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по первым восьми пунктам. См. Смерть мозга.
См. Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (утв. Приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. № 460). Если больной, подключенный к аппаратам искусственного жизнеобеспечения находится в бессознательном состоянии длительное время, например несколько месяцев, и принятые реанимационные меры не дали результатов, законодательство РФ не предусматривает отключения от аппарата, если отсутствуют все критерии смерти мозга в совокупности.
Несмотря на то что врачебная комиссия не гарантирует восстановления деятельности жизненно важных органов, родственники больного не имеют права требовать ни в судебном, ни другом порядке отключения пациента от аппарата искусственного жизнеобеспечения.
В то же время, если в период нахождения больного подключенным к аппаратам искусственного жизнеобеспечения и находящегося в бессознательном состоянии, врачебной комиссии станет известно о написанном им ранее заявлении «Не оживлять!» или об отказе от реанимационных мероприятий, то с согласия законных представителей или родственников возможно отключение от аппаратов искусственного жизнеобеспечения без судебного решения.
Отключение от аппаратов искусственного жизнеобеспечения, в том числе ИВЛ, может произойти вследствие факторов, не связанных с состоянием больного, – аварийного отключения от электроэнергии, злого умысла третьих лиц, неисправности прибора и др. Например, аварийное отключение электроэнергии в городской больнице г. Прокопьевска привело к гибели трех пациентов (отключение электроэнергии потребовало перевода с аппаратной ИВЛ на ручную респираторами АМБУ и АРД с введением кислорода через иглу в эндотрахеальную трубку; несмотря на проводимые мероприятия по поддержанию дыхания, у больных наступила смерть).
Минздрав РФ указал, что во всех ЛПУ должна быть установлена автономная система электроснабжения отделений реанимации и операционных блоков. См. также Отключение от электроэнергии.
В отделении реанимации и операционных блоках должны быть установлены пневматические аппараты искусственного дыхания типа «пневмокомб». Также должно быть организовано обязательное мониторирование состояния больных, находящихся на искусственной вентиляции легких. См. Мониторинг.
См. Письмо Минздрава РФ от 29 марта 1999 г. № 2510/3372‑99‑32 «О повышении готовности лечебно‑профилактических учреждений к работе в чрезвычайных условиях».