ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

К доброкачественным эпителиальным опухолям относятся аденомы (полипы), составляющие до 10 % всех опухолей желудка. Внешне они напоминают грибовидные разрастания, которые порой изъязвляются. Доброкачественные неэпителиальные опухоли (лейомиомы, фибромы, гемангиомы, гломусные опухоли, невриномы и др.) располагаются в подслизистой основе или мышечной оболочке, составляя до 3 % всех опухолей желудка. Они обычно имеют гладкую поверхность, шаровидную форму и могут достигать больших размеров.
Доброкачественные опухоли часто протекают бессимптомно. Жалобы больных на тошноту, отрыжку, извращение вкуса, боли обычно обусловлены фоновыми заболеваниями, например гастритом. При локализации опухоли в кардиальной или пилорической частях желудка могут наблюдаться схваткообразные боли в верхней половине живота, рвота после приема пищи. Изъязвление над опухолью приводит к скрытым или массивным кровотечениям, развитию гипохромной анемии. Возможна малигнизация опухоли. В диагностике доброкачественных опухолей желудка основное значение имеют рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Гастроскопия позволяет выявить распространенность опухолевого процесса, а также признаки малигнизации; биопсия дает возможность уточнить морфологический характер опухоли. Лечение доброкачественных опухолей оперативное. Полипы до 2 см в диаметре с узким основанием, в т. ч. множественные, удаляют через гастроскоп путем электрокоагуляции или с помощью лазера. При полипах более крупных размеров на широком основании, особенно расположенных в теле и проксимальном отделе органа, при неэпителиальных опухолях показана резекция желудка. Прогноз благоприятный.
Среди злокачественных эпителиальных опухолей наиболее часто встречается рак желудка, среди неэпителиальных – саркома. Заболеваемость раком в разных странах связана, по-видимому, с особенностями питания и быта (характером и способом приготовления пищи, курением, употреблением алкоголя), профессиональными вредностями (работа на химическом производстве), наследственной предрасположенностью и др. Злокачественному росту часто предшествуют изменения слизистой оболочки желудка, называемые предопухолевыми.
Опухоль может локализоваться в проксимальном или дистальном отделе, в теле желудка, наблюдается также тотальное поражение органа. Выделяют экзофитную, инфильтративную и смешанную формы. Экзофитная форма в свою очередь включает бляшковидную, полиповидную и блюдцеобразную; инфильтративная – язвенно-инфильтративную, субмукозную и плоскостелящуюся; смешанная – рак из полипа и рак из язвы. По микроскопическому строению все формы рака можно разделить на аденокарциному и перстневидноклеточный рак; выделяют также кишечный и диффузный типы.
В клиническом течении рака желудка различают 4 стадии: I стадия – опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистой основой; II стадия – опухоль прорастает мышечный слой, могут встречаться одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы; III стадия – опухоль прорастает всю стенку желудка, может выходить за его пределы и инфильтрировать соседние органы, возможны множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы; IV стадия – имеются отдаленные метастазы.
Клиническая картина рака желудка отличается большим разнообразием, что обусловлено частым возникновением заболевания на фоне гастрита, полипов, язвенной болезни. На ранних стадиях процесса рак желудка не имеет специфических признаков, в связи с чем выделяют своеобразный симптомокомплекс (так называемый синдром малых признаков), характеризующийся снижением работоспособности, быстрой утомляемостью, беспричинной слабостью, уменьшением аппетита, развитием желудочного дискомфорта (чувство тяжести и переполнения желудка, тошнота), беспричинным прогрессирующим похуданием, анемией.
Симптоматика рака желудка в разгаре заболевания более выражена и определяется особенностями опухоли – формой роста, размерами, локализацией, распространенностью опухолевого процесса и наличием метастазов, осложнениями (инфицирование и распад опухоли, нарушение проходимости и др.), а также реактивностью организма. Все симптомы при этом можно ориентировочно разделить на несколько групп: общие симптомы, обусловленные интоксикацией (снижение аппетита, появление немотивированной общей слабости, недомогание, похудание и др.); симптомы, связанные с поражением непосредственно желудка (боли, чувство тяжести, отрыжка и др.); симптомы, обусловленные присоединившимися осложнениями (дисфагия, рвота, кровотечения и др.). В зависимости от локализации опухоли могут преобладать те или иные симптомы. Так, при поражении проксимального отдела желудка развивается сначала частичная, затем полная дисфагия. У больных отмечаются срыгивания, икота, похудание, боли в груди. При раке тела желудка местные симптомы менее выражены. Заболевание характеризуется преимущественно общими признаками – снижением аппетита, общей слабостью, похуданием, анемией. При раке дистального отдела, сопровождающемся стенозом привратника, в связи с нарушением проходимости появляются чувство тяжести и распирания в области желудка, отрыжка, повторная рвота, похудание. Распространение опухоли на поджелудочную железу вызывает резкие боли в спине. Инфильтрация или метастазирование в головку поджелудочной железы или ворота печени сопровождается желтухой механического генеза, прорастание поперечной ободочной кишки приводит к развитию кишечной непроходимости.
Метастазирование при раке желудка наблюдается очень часто. Отдаленные метастазы возникают как лимфогенным (по току лимфы или в ретроградном направлении), так и гематогенным путем. В далеко зашедшей стадии заболевания метастазы можно обнаружить в подмышечных, паховых и других отдаленных лимфатических узлах. Типичным для рака желудка является поражение лимфатических узлов в левой надключичной области (метастаз Вирхова), в клетчатке малого таза, а также метастазирование в яичники (метастаз Крукенберга). Метастазы могут наблюдаться также в пупке, печени, поджелудочной железе, легких, костях, коже, подкожной клетчатке.
Диагностика в далеко зашедших стадиях заболевания особых трудностей не представляет. Наряду с жалобами обращают на себя внимание выраженное истощение больного, землистый цвет лица, тусклый взгляд, сухость и снижение тургора кожи. Пальпаторно в эпигастральной области может определяться опухолевидное образование. При стенозе привратника наблюдаются вздутие живота и видимая перистальтика, при асците – резкое увеличение живота.
Исход в значительной мере зависит от раннего выявления заболевания. Поэтому важно обращать особое внимание на больных из групп риска (лица, имеющие в анамнезе ахилический гастрит, язвенную болезнь желудка, полипоз), а также на выявление ранних симптомов болезни (например, «малых признаков»). Большое значение имеет своевременное обнаружение изменений характера болей и новых симптомов у лиц с патологией желудочно-кишечного тракта. Определенную роль в диагностике рака желудка играют результаты лабораторного исследования – умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, ахлоргидрия, положительная реакция кала на скрытую кровь и др. Ведущее место в ранней диагностике рака желудка занимают рентгенологические методы исследования и эндоскопия. Основными рентгенологическими признаками рака желудка являются дефект наполнения, деформация и сужение просвета органа, ригидность стенок и отсутствие перистальтики в зоне поражения, изменение строения рельефа слизистой оболочки, нарушение проходимости.
Гастроскопия дает возможность визуально определить локализацию, форму роста и характер опухоли, распространенность процесса, а также получить отпечатки с поверхности опухоли для цитологического исследования. Для изучения строения опухоли производят прицельную гастробиопсию и гистологическое исследование слизистой оболочки, окружающей патологический очаг.
Наличие метастазов в забрюшинных лимфатических узлах и печени определяют с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Лапароскопия позволяет выявить или исключить поражение органов брюшной полости и переход процесса на соседние органы, метастазы в печень и другие органы. В сомнительных случаях показана диагностическая лапаротомия с биопсией.
Единственным радикальным методом лечения рака желудка является своевременное оперативное вмешательство. При экзофитном раке, расположенном в дистальном или проксимальном отделах желудка без перехода на его тело применяют субтотальную резекцию. При поражении тела желудка, а также при инфильтративных опухолях любой локализации показана гастрэктомия. При прорастании опухоли в соседние органы (поперечную ободочную кишку, поджелудочную железу, печень, селезенку) могут производиться комбинированные операции.
При наличии противопоказаний к радикальной операции показаны паллиативные вмешательства (при дисфагии, вызванной опухолью проксимального отдела желудка, – гастростомия, при стенозирующем раке выходного отдела желудка – гастроэнтероанастомоз, при прорастании или метастазировании рака желудка в толстую или тонкую кишку с развитием непроходимости – наложение обходных межкишечных анастомозов).
Химиотерапия также применяется лишь с паллиативной целью. Из химиотерапевтических средств наибольшее распространение получили фторпроизводные антиметаболиты (5-фторурацил и фторафур), которые назначают самостоятельно или в комбинациях с другими препаратами (например, винкристином, адриамицином). Применение различных схем химиопрепаратов позволяет добиться частичной регрессии процесса у 30 – 40 % больных. Применяют также лучевую терапию, возможности которой, однако, при раке желудка ограничены. Ее, как правило, назначают в предоперационном периоде или в сочетании с химиотерапией.
Прогноз при раке желудка зависит от формы роста опухоли, гистологической структуры, стадии процесса и других факторов. При экзофитной форме опухоли в I–II стадии процесса прогноз вполне благоприятный; при инфильтративной форме, особенно в III–IV стадии опухолевого процесса, – неблагоприятный. В целом после радикального вмешательства до 5 лет доживает 20 – 30 % оперированных больных. Необходимо более раннее выявление заболевания. Этого можно достигнуть при динамическом наблюдении и регулярном обследовании больных, особенно из групп риска.
Саркомы желудка, составляющие 3 – 5 % всех злокачественных опухолей желудка, встречаются чаще у лиц молодого возраста. В зависимости от гистогенеза их делят на лимфосаркомы, ретикулосаркомы, мезенхимальные и нейроэктодермальные саркомы. Особенностью этого вида опухолей в отличие от рака желудка является то обстоятельство, что, даже достигая больших размеров, они долгое время остаются местным процессом и метастазируют значительно реже. В то же время нередко наблюдается экзогастральное расположение опухоли, когда основная ее часть находится вне желудка и опухоль прорастает в соседние органы. Рост сарком может быть экзофитным и инфильтрирующим.
Клинически заболевание проявляется диспепсическими расстройствами, лихорадкой, нередко (при распаде опухоли) желудочным кровотечением. Ведущим методом в диагностике сарком является рентгенологический. Гастроскопия с биопсией имеет меньшее значение при саркомах желудка, что в ряде случаев обусловлено отсутствием поражения слизистой оболочки. Определенное диагностическое значение, особенно при локализации опухоли на передней стенке желудка и при диссеминации процесса, имеют лапароскопия с биопсией.
Основным методом лечения является субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. При некоторых видах сарком эффективна химиотерапия. Наиболее часто применяют циклофосфан, метотрексат, винкристин, адриамицин. При локализованных лимфо– и ретикулосаркомах в неоперабельных случаях назначают лучевую терапию. Прогноз, как правило, неблагоприятный.