НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

редкое заболевание, которому свойственны следующие основные признаки: 1. ослабление, утрата чувства голода (как это утверждается в названии расстройства), связанные с упорным стремлением похудеть и страхом ожирения; 2. чрезмерное самоограничение приема пищи; 3. особые способы обращения с пищей и, нередко; 4. использование других, доступных пациенту способов похудания. Впервые расстройство описал Ласег (1873). Распространенность болезни, по некоторым данным, составляет 0,37-0,61 на 100 000 человек, у лиц женского пола оно встречается в 9-20 раз чаще, чем у мужчин, начало заболевания относится к возрасту от 10 до 30 лет. Отмечается тенденция к учащению болезни, наметившаяся после второй мировой войны. Этиология заболевания не установлена. Предполагается (в психологии, психоанализе), что самооограничение в плане приема пищи является формой протеста пациента против деспотичной матери, реакцией на эмоциональную депривацию, проявлением страха перед физическим созреванием, боязни «забеременеть через рот», нежеланием принять женскую половую роль и т.п. Определенную роль играет конституциональный фактор: в преморбидном характере пациентов выявляются такие черты, как замкнутость, избирательная общительность, ригоризм, аскетическое самоограничение в отношении к некоторым ценностям, особенно связанным с полом (отказ от украшений, модной одежды, косметики и т.п.), обостренное самолюбие и упрямство. Высказывается также мнение о том, что к развитию заболевания причастны невропатия с дисфункцией органов пищеварения, задержка развития процессов пубертатного криза, ускоренный или задержанный темп полового созревания, чрезмерный аппетит в препубертатном возрасте. Не исключается возможность и того, что убежденость пациентов в чрезмерной полноте может быть связана с нарушением восприятия своего тела. Важно отметить, что у девушек еще до наступления клинически значимого похудания (на 25% и более от первоначальной массы тела) исчезают менструации, что может указывать на роль эндокринной дисфункции в развитии заболевания.
В типичных случаях заболевание проявляется следующим образом (Коркина с соавт., 1974). В первом, скрытом периоде течения болезни, продолжающемся до 2-3 лет, у пациентов возникают навязчивые мысли о своей чрезмерной полноте, периоды несколько подавленного настроения, эпизодические сенситивные идеи отношения. Время от времени предпринимаются попытки ограничить прием пищи. Поведение, учеба, работа, взаимоотношения с окружающими остаются адекватными, лишь у небольшой части пациентов отмечаются неразборчивость в сексуальных связях, употребление наркотиков. Повидимому, в течение этого периода течения болезни постепенно формируются стойкие, бредоподобные или бредовые убеждения в своей чрезмерной полноте, продумываются будущие модели болезненного поведения.
Второй период течения болезни начинается со значительного, порою резкого и устойчивого самоограничения в диете, которую пациенты придумывают сами. В начале цикла интенсивного похудания в течение 2-3 недель наблюдается обостренное чувство голода, пациенты часто видят сны с картинами вкусной пищи и еды. В это же время пациенты начинают курить, пить крепкий кофе, принимать аноректики с тем, чтобы контролировать чувство голода, употреблять преимушественно малокалорийную пищу, пить много жидкости. Одновременно, чтобы не переедать и быстрее худеть, они принимают слабительные, мочегонные средства, после еды вызывают у себя рвоту, усиленно занимаются физическим трудом. Выявляется своеобразное отношение к пище: пациенты постоянно имеют при себе сладости, прячут по разным местам дома съестное, могут воровать пищу, во время еды выполняют нечто напоминающее ритуалы приема пищи (например, разрезают кусок мяса на мелкие части и раскладывают их на тарелке в определенном порядке, едят медленно, маленькими порциями); появляется несвойственный им ранее интерес к приготовлению пищи, коллекционированию рецептов приготовления вкусной пищи, способов сервировки стола; некоторые пациенты закармливают своих сибсов. У части пациентов время от времени наблюдаются аутохтонно возникающие приступы булимии, длящиеся до 1-3 дней. Обращает внимание, что пациенты, несмотря на быструю потерю массы тела, сохраняют достаточно высокую активность, успешно продолжают учебу или столь же продуктивно работают. Многие авторы полагают, что собственно анорексии при этом заболевании на первом и втором этапе его течения не наблюдается. Важно, однако, отметить, что у пациентов, по их словам, даже после приема небольшого количества пищи, необычно быстро появляется чувство насыщения. На этой стадии течения заболевания появляются различные соматические нарушения (гипохромная анемия, ломкость ногтей и волос, склонность к простудным заболеваниям и др.), наблюдается рост пушковых волос (лануго).
Спустя 1-2 года наступает третий, кахектический период болезни. К этому времени вес тела уменьшается на 50% от первоначального и более. В этом периоде выявляются серьезные соматические нарушения: нарушения метаболизма, иммунодефицит, гормональные расстройства, дисфункция желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и др. Только на этой стадии появляются, по признанию пациентов, астения, снижение общей активности, повышенная утомляемость. Поведение в целом остается тем не менее адекватным, продуктивной психопатологической симптоматики обычно не выявляется. Любопытно, что при свойственной пациентам в преморбиде сенситивности, они даже в период кахексии как бы не обращают внимания на свой отталкивающий, пугающий окружающих внешний вид, более того, и на этом этапе течения болезни они не вполне им удовлетворены, считают, что похудели все еще недостаточно и потому продолжают упорно ограничивать прием пищи. Попытки окружающих убедить пациентов в том, что это их состояние является уже угрожающим жизни и что необходимо лечение, остаются обычно без внимания. Особо тяжелые проявления расстройства, как предполагается, указывают на психическое заболевание, чаще всего на затяжной приступ шизофрении. Именно на этой стадии пациенты чаще всего госпитализируются, чему они активно противодействуют, как и сопротивляются назначаемой терапии (полноценное питание малыми порциями, принудительное кормление, антидепрессанты, анаболики, инсулин в небольших дозах, симптоматическое лечение, постоянное наблюдение). В целом заболевание длится до 4-5 лет, без лечения от 2 до 40% пациентов погибает от интеркуррентных заболеваний. Остальные пациенты, не получающие лечения, вероятно, выздоравливают без него либо пока что находятся на пути в больницу. Благодаря лечению в стационаре (иногда неоднократному) и последующему амбулаторному лечению обычно достигается ремиссия высокого, в социальном плане, качества, но и в дальнейшем пациенты продолжают проявлять склонность к чрезмерному самоограничению в еде. Возможно наступление повторных приступов заболевания.
Менее драматичными, но не менее актуальными являются более многочисленные случаи сверхценного влечения к ограничению питания и уменьшению веса. При этом пациенты (по большей части это также женщины) на протяжении длительного времени центрированы на заимствованной или, лучше сказать, внушенной и принятой идее, согласно которой их худоба представляет какую-то особую социальную ценность, будто бы именно она делает их привлекательными, в том числе, вероятно, и в сексуальном отношении, так как придает им сходство с «раскрученными» средствами СМИ топ-моделями, «звездами» шоу-бизнеса, известными борцами за снижение массы тела. Дело в таких случаях не доходит обычно до кахексии, однако принимаемые пациентами стандарты нормального веса разительно отличаются от тех, какие отвечают принятым в науке, да и просто разумным нормам, а ограничения в еде являются явно чрезмерными и нездоровыми (так, женщина 37 лет считает, что ее вес при росте 163 см не должен превышать 40 кг). Чувство голода обычно несколько притупляется, но некоторые пациенты время от времени отказываются от ограничений в пище, едят сверх меры и быстро при этом полнеют, после чего вновь «садятся» на скудную диету. Повидимому, в основе сверхценной анорексии лежит потребность преодолеть комплекс неполноценности посредством механизмов гиперкомпенсации. Такие пациенты редко наблюдаются психиатрами или поступают на лечение, о них чаще приходится судить по сообщениям их родственников и знакомых. Синоним: Неврогенная анорексия.