МОТИВАЦИЯ В ПСИХОТЕРАПИИ

Основные концепции, в которых нашли отражение значение и структура мотивационного фактора в психотерапии, можно свести к 3 основным группам:
1. Концепции психоаналитические, в основании которых представления Фрейда (Freud S.) о "давлении страданий" как о предпосылке, заставляющей пациентов прибегнуть к психотерапии. Двигателем психотерапии в этом случае являются страдания пациентов и возникающее из-за них стремление к выздоровлению. Мотивация к психотерапии вызывает у пациента активные действия в терапевтическом направлении, хотя конструктивным переменам может противодействовать "вторичный выигрыш от болезни". Согласно этой модели, перемены возможны только тогда, когда мотивация к психотерапии оказывается сильнее, чем условная желательность заболевания.
Концепция Фрейда в качестве основной предпосылки и детерминанты в структуре мотивации к психотерапии не утратила своего значения до настоящего времени. Более дифференцированно, чем Фрейдом, эта проблема рассматривалась Доллардом и Миллером (Dollard J. A., Miller N. Е., 1950). Согласно их модели, тенденция уклонения от психотерапии обусловливается гордыней, стыдом перед признанием того факта, что человек не может самостоятельно решить свои проблемы, неприятным чувством беспомощности, страхом перед отношением окружающих. Стремление к лечению обусловлено страданиями, ограничениями вследствие нарушений, желанием перемен, собственной постановкой целей и, не в последнюю очередь, давлением со стороны партнеров по социуму, общению.
2. В клиент-центрированной психотерапии Роджерса (Rogers С. R.) М. в п. определяется желанием человека реализовать себя, свои способности, выявить все возможности организма и оказать на него стимулирующее действие. Даже если из-за различных обстоятельств стремление к самопознанию, личностному росту не приносит успеха, каждый человек, согласно Роджерсу, обладает этим стремлением к самореализации. Поэтому в процессе психотерапии следует создавать такие условия, которые максимально облегчают самореализацию. Такое понимание М. в п. также соответствует модели Фрейда. И у Роджерса стремление к идеалу собственного "Я" является двигателем изменения и лечения. Но, в противоположность Фрейду, этот двигатель предстает в виде силы, которая развивается и исцеляет, тогда как у Фрейда М. в п. понимается как фактор, помогающий пациенту подвергнуться лечению за счет уменьшения "вторичного выигрыша от болезни".
3. В концепциях, основанных на представлениях из области поведенческой психотерапии, М. в п. рассматривается в известном смысле как явление само собой разумеющееся и необходимое и сводится лишь к предпосылке успеха психотерапевтического процесса. Никакой завершенной концепции М. в п. бихевиорально-ориентированные психотерапевты не предлагали, однако в последнее время они все чаще подчеркивают значение М. в п. И прежде всего внимание акцентируется на мотивирующей функции беседы с пациентом, основные ориентиры которой - прояснение терапевтических ожиданий больного и побуждение его к активному участию в терапевтическом процессе. Особое значение М. в п. приобрела в связи с усилением внимания к познавательным процессам и посредничеству познавательных механизмов в психотерапии. При использовании методов и приемов поведенческой психотерапии залог успеха - самостоятельная и направленная активность больного. В основе лежит идея, что пациенты, которые активно участвуют в составлении терапевтического плана и понимают основное содержание процесса лечения, способны к особенно благоприятной мотивации перемен.
Таким образом, психотерапевты различных школ рассматривают мотивацию к психотерапии своих пациентов как необходимую предпосылку для лечения, а при ее моделировании между разными школами отсутствуют существенные различия (Kunzel R., 1982).
Общая стратегия поведения психотерапевта в случае недостаточной мотивации выглядит по Волбергу (Wolberg L. R.) следующим образом: осознание и отражение негативных чувств пациента по поводу терапии психотерапевта; указание на то, что эти чувства понимаются и принимаются; выражение нейтрального отношения к тому, насколько необходима пациенту психотерапия, до тех пор, пока не станет известно больше информации о проблемах пациента; когда необходимые психотерапевту факты будут известны, он может выразить мнение, что пациенту может понадобиться курс терапии и что он может получить пользу от этого. Попытка установить побудительный мотив для психотерапии: сочувствие переживаниям пациента, если пациент продолжает отрицательно относиться к терапии или отказывается рассказывать о себе, а также попытка справиться с тем, что находится за пределами его чувств; работа над неправильным представлением пациента о психотерапии, причем на вопросы следует давать максимально прямые ответы; удерживаться от "продажи" пациенту терапии, уважая мнение, которое примет пациент по отношению к терапии; принятие пациента, даже если он согласился на терапию из-за внешнего давления или по другим причинам.
Для пациентов мотивация к психотерапии выполняет прежде всего функцию поддержки: перед началом лечения ее усиливает стремление получить информацию о том, где можно лечиться; в начале лечения она помогает пациенту освоиться со своим положением и избавиться от несбыточных ожиданий; в процессе лечения она помогает пациенту переносить напряжение, трудности и перемены, обусловленные психотерапией, и не отступать при неудачах. Для психотерапевтов мотивация пациентов к терапии выполняет прежде всего прогнозирующую функцию: прогноз успеха излечения тем благоприятнее, чем сильнее оказывается мотивация к психотерапии по отношению к стремлению избежать лечения (вызванному в первую очередь "вторичным выигрышем от болезни"); это имеет значение, однако, только в случае, когда у пациента отсутствует очень сильная мотивация к психотерапии. Проводя психотерапию, врач по мере сил укрепляет мотивацию пациента, создавая предпосылки для конструктивных перемен.