Медицинское страхование

форма социальной защиты интересов населения по охране здоровья, целью которой является гарантировать гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Минздрав России и утверждает Совет Министров РФ. На основе базовой программы утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско‑правового характера вознаграждения, на которые начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, для работающего населения.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.
Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно‑профилактические учреждения, научно‑исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования.
Один договор заключается между медицинскими учреждениями и страховой организацией на предоставление лечебно‑профилактической помощи (медицинских услуг).
Договор на предоставление лечебно‑профилактической помощи (медицинских услуг) – это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.
Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:
– наименование сторон;
– численность застрахованных;
– виды лечебно‑профилактической помощи (медицинских услуг);
– стоимость работ и порядок расчетов;
– порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;
– ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Другой договор является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией. Страховая медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.
Договор медицинского страхования должен содержать:
– наименование сторон;
– сроки действия договора;
– численность застрахованных;
– размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
– перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
– права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.
Разработаны специальные формы типовых договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан.
В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.
В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который находится на руках у застрахованного.
Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. № 41 утверждены формы страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан, страхового медицинского полиса добровольного страхования граждан, а также инструкция по их заполнению.
Граждане Российской Федерации имеют право на:
– обязательное и добровольное медицинское страхование;
– выбор медицинской страховой организации;
– выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
– получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
– получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
– предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
– возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора. См. Возмещение вреда здоровью.
Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.
Как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются страховые взносы в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации.
Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляются за счет средств соответствующих бюджетов.
Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям.
От уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.
Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт‑Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.
Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон.
Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.
За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции. Уплата штрафа и (или) пени не освобождает страхователя от обязательств по медицинскому страхованию. При взыскании в бесспорном порядке штрафа и (или) пени федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются правами, предоставленными налоговым органом Российской Федерации по взысканию не внесенных в срок налогов.
См. Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499‑I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».