дело (файл), содержащий информацию о взаимодействии пациента с медицинскими специалистами, организациями в связи с состоянием здоровья. Помимо данных о заболеваниях пациента МК почти всегда содержит и другую информацию. В ней отражается следующая информация:
Клиническая, т.е. диагнозы, лечение, развитие болезни и т.д.
Демографическая, т.е. возраст, пол, место рождения, место жительства и т.д.
Социокультурная, т.е. язык, национальная принадлежность, вероисповедание и т.д.
Социологическая, т.е. сведения о семье (ближайшие родственники), профессия и т.д.
Экономическая, т.е. способ оплаты (плата за услуги, неимущий и т.д.).
Административная, т.е. место лечения, кто производит лечение и т.д.
«Поведенческая» — например, запись о нарушении договоренности или неявке на встречу может свидетельствовать о неудовлетворенности оказанными услугами.
Медицинская карта
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
Источник: Эпидемиологический словарь. 2009 г.
Медицинская карта
специальная форма документа, заполняемая лечащим врачом или другими специалистами, принимающими участие в диагностике, лечении и реабилитации пациента.
1. Медицинская карта стационарного больного – медицинский документ, в котором отражаются этапы диагностической, лечебной и других медицинских услуг, выполняемых в стационарных условиях. Как медицинская первичная документация в стационарах используются:
А. Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации ф. № 001/у служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу.
В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается он в стационар или ему отказано в госпитализации.
Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.
Б. Журнал учета беременных, рожениц и родильниц ф. № 002/у ведется в родильных домах и больницах, имеющих отделения (палаты) для беременных и рожениц. В этот журнал кроме беременных и рожениц записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних (дорожных) родов, а также переведенные из других стационаров.
Графы: дата и время поступления, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, каким учреждением направлена, диагноз при поступлении, а также отделение, в которое направлена женщина, – заполняются в момент поступления женщины в стационар на основании записей в обменной карте (ф. № 113/у), полученной из женской консультации. Последующие графы (сведения о родах и родившихся) заполняются по окончании родов на основании данных истории родов (ф. № 096/у). Остальные графы (заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации) заполняются при выписке женщины из стационара.
При рождении двух или более детей сведения о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности. На каждую поступившую женщину отводится не менее 4 – 5 строк.
Журнал используется для составления отчетных сведений о поступивших женщинах, в том числе родивших вне лечебного учреждения, а также о переведенных в другие стационары.
В. Медицинская карта стационарного больного ф. № 003/у является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, экспертизы и др.).
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2‑й странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре – ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко‑дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко‑день.
Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного;
назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмирует данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывает диагноз, указывает лечебные мероприятия и их эффективность, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.
Г. Медицинская карта прерывания беременности (ф. № 003‑1/у) заполняется в учреждениях, имеющих отделения (палаты, койки) для производства аборта, на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта.
Строка «название операции» заполняется после производства операции. Строки «диагноз клинический», «диагноз при выписке», «осложнения» заполняются при выписке больной из стационара.
При прерывании беременности по медицинским показаниям на женщину заполняется медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/у).
Д. История родов (ф. № 096/у) является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения больницы), который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу.
В ней должны найти отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений.
Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, подтверждаются подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов. Замазывание исправленного текста не разрешается, как не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок.
За ведение истории родов отвечает непосредственно дежурный врач – в части, касающейся течения родов, и лечащий врач – в части, касающейся течения беременности или послеродового периода.
В случае консультации по поводу состояния женщины с главным врачом, заведующим отделением или со специалистами, приглашенными извне, в истории родов записывается заключение консилиума за подписью всех консультантов.
Каждая операция вписывается в историю родов с указанием условий и показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, производивших операцию, – ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества.
При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается палатным врачом, заведующим отделением, после просмотра главным врачом передается на хранение в архив родильного дома.
Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома для составления статистических отчетов или научных разработок согласно письменному разрешению главного врача под расписку.
Е. История развития новорожденного (ф. № 097/у) заполняется на всех новорожденных, прошедших через стационар (как родившихся в стационаре, так и поступивших в стационар после домашних или дорожных родов, а также на переведенных из других роддомов). В этом документе содержатся все необходимые сведения о медицинском обслуживании новорожденных, включая сведения о матери, характере родов, состоянии при рождении, наличии пороков развития и родовой травмы, подробное состояние новорожденного во время пребывания в роддоме, текущие наблюдения и состояние при выписке. Сведения «историй развития новорожденного» служат для заполнения данных о новорожденных в журнале отделения (палаты) новорожденных (ф. № 102/у) и в отчете‑вкладыше № 3.
См. Типовую инструкцию к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно‑профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 (утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. № 27‑14/70‑83).
2. Медицинская карта амбулаторного больного – медицинский документ, в котором отражаются этапы диагностической, лечебной и других медицинских услуг, выполняемых амбулаторно.
Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.
На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится он у одного или нескольких врачей.
Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.
При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно‑поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей‑специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям – старшие медицинские сестры.
Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты.
В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к корешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.
В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.
См. Приказ Минздрава СССР от 31 декабря 1987 г. № 1338 и Инструкцию по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного № 025/у‑87.
3. Медицинская карта воспитывающегося в доме ребенка предназначена для детей, воспитывающихся в доме ребенка. Медицинская карта ребенка заполняется медицинскими работниками дома ребенка.
См. Приказ Минздрава РФ от 28 июля 2000 г. № 286 «Об утверждении „Медицинской карты ребенка, воспитывающегося в доме ребенка”» и Инструкцию по заполнению и ведению «Медицинской карты ребенка, воспитывающегося в доме ребенка» (Медицинская документация форма № 112‑1/у‑00).
4. Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений. Полное наименование документа – медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ‑интернатов.
См. Приказ Минздрава РФ от 3 июля 2000 г. № 241 «Об утверждении „Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений”» и Инструкцию о порядке ведения учетной формы № 026/у‑2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ‑интернатов».
5. Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете).
6. Другие медицинские карты, используемые в специализированных медицинских учреждениях, – карта больного противотуберкулезного диспансера, карта онкологического больного, карта больного наркоманией и др.
См. Приказ Минздрава РФ от 13 ноября 2003 г. № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации».
1. Медицинская карта стационарного больного – медицинский документ, в котором отражаются этапы диагностической, лечебной и других медицинских услуг, выполняемых в стационарных условиях. Как медицинская первичная документация в стационарах используются:
А. Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации ф. № 001/у служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу.
В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается он в стационар или ему отказано в госпитализации.
Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.
Б. Журнал учета беременных, рожениц и родильниц ф. № 002/у ведется в родильных домах и больницах, имеющих отделения (палаты) для беременных и рожениц. В этот журнал кроме беременных и рожениц записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних (дорожных) родов, а также переведенные из других стационаров.
Графы: дата и время поступления, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, каким учреждением направлена, диагноз при поступлении, а также отделение, в которое направлена женщина, – заполняются в момент поступления женщины в стационар на основании записей в обменной карте (ф. № 113/у), полученной из женской консультации. Последующие графы (сведения о родах и родившихся) заполняются по окончании родов на основании данных истории родов (ф. № 096/у). Остальные графы (заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации) заполняются при выписке женщины из стационара.
При рождении двух или более детей сведения о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности. На каждую поступившую женщину отводится не менее 4 – 5 строк.
Журнал используется для составления отчетных сведений о поступивших женщинах, в том числе родивших вне лечебного учреждения, а также о переведенных в другие стационары.
В. Медицинская карта стационарного больного ф. № 003/у является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, экспертизы и др.).
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2‑й странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре – ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко‑дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко‑день.
Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного;
назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмирует данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывает диагноз, указывает лечебные мероприятия и их эффективность, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.
Г. Медицинская карта прерывания беременности (ф. № 003‑1/у) заполняется в учреждениях, имеющих отделения (палаты, койки) для производства аборта, на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта.
Строка «название операции» заполняется после производства операции. Строки «диагноз клинический», «диагноз при выписке», «осложнения» заполняются при выписке больной из стационара.
При прерывании беременности по медицинским показаниям на женщину заполняется медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/у).
Д. История родов (ф. № 096/у) является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения больницы), который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу.
В ней должны найти отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений.
Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, подтверждаются подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов. Замазывание исправленного текста не разрешается, как не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок.
За ведение истории родов отвечает непосредственно дежурный врач – в части, касающейся течения родов, и лечащий врач – в части, касающейся течения беременности или послеродового периода.
В случае консультации по поводу состояния женщины с главным врачом, заведующим отделением или со специалистами, приглашенными извне, в истории родов записывается заключение консилиума за подписью всех консультантов.
Каждая операция вписывается в историю родов с указанием условий и показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, производивших операцию, – ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества.
При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается палатным врачом, заведующим отделением, после просмотра главным врачом передается на хранение в архив родильного дома.
Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома для составления статистических отчетов или научных разработок согласно письменному разрешению главного врача под расписку.
Е. История развития новорожденного (ф. № 097/у) заполняется на всех новорожденных, прошедших через стационар (как родившихся в стационаре, так и поступивших в стационар после домашних или дорожных родов, а также на переведенных из других роддомов). В этом документе содержатся все необходимые сведения о медицинском обслуживании новорожденных, включая сведения о матери, характере родов, состоянии при рождении, наличии пороков развития и родовой травмы, подробное состояние новорожденного во время пребывания в роддоме, текущие наблюдения и состояние при выписке. Сведения «историй развития новорожденного» служат для заполнения данных о новорожденных в журнале отделения (палаты) новорожденных (ф. № 102/у) и в отчете‑вкладыше № 3.
См. Типовую инструкцию к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно‑профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 (утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. № 27‑14/70‑83).
2. Медицинская карта амбулаторного больного – медицинский документ, в котором отражаются этапы диагностической, лечебной и других медицинских услуг, выполняемых амбулаторно.
Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.
На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится он у одного или нескольких врачей.
Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.
При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно‑поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей‑специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям – старшие медицинские сестры.
Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты.
В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к корешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.
В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.
См. Приказ Минздрава СССР от 31 декабря 1987 г. № 1338 и Инструкцию по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного № 025/у‑87.
3. Медицинская карта воспитывающегося в доме ребенка предназначена для детей, воспитывающихся в доме ребенка. Медицинская карта ребенка заполняется медицинскими работниками дома ребенка.
См. Приказ Минздрава РФ от 28 июля 2000 г. № 286 «Об утверждении „Медицинской карты ребенка, воспитывающегося в доме ребенка”» и Инструкцию по заполнению и ведению «Медицинской карты ребенка, воспитывающегося в доме ребенка» (Медицинская документация форма № 112‑1/у‑00).
4. Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений. Полное наименование документа – медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ‑интернатов.
См. Приказ Минздрава РФ от 3 июля 2000 г. № 241 «Об утверждении „Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений”» и Инструкцию о порядке ведения учетной формы № 026/у‑2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ‑интернатов».
5. Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете).
6. Другие медицинские карты, используемые в специализированных медицинских учреждениях, – карта больного противотуберкулезного диспансера, карта онкологического больного, карта больного наркоманией и др.
См. Приказ Минздрава РФ от 13 ноября 2003 г. № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации».