КРОВОТЕЧЕНИЕ НОСОВОЕ

кровотечение, источник которого находится в полости носа. Возникает при артериальной гипертензии (гипертоническая болезнь и др.), нарушениях свертывающей системы крови и повышении проницаемости сосудистой стенки (геморрагические диатезы, лейкозы, цирроз печени, гиповитаминоз, ряд инфекционных болезней, особенно брюшной тиф, бруцеллез, скарлатина, грипп, малярия), наблюдается при септических состояниях, интоксикациях, физическом и психическом напряжении, вследствие длительного пребывания на солнце. Нередко носовое кровотечение бывает связано с резким изменением атмосферного давления (у летчиков и альпинистов) и др.
Местными причинами являются травмы носа, атрофия его слизистой оболочки, особенно в передних отделах перегородки носа, опухоли носа и околоносовых пазух, распад туберкулезного или сифилитического инфильтрата слизистой оболочки полости носа, инородные тела и др. Предрасполагающими факторами могут быть ринит, аденоиды, искривления перегородки носа, а также сильное сморкание, кашель, чиханье.
Клиническая картина. Обычно кровотечение возникает сразу, например после травмы носа или головы, иногда без видимых для больного причин. В большинстве случаев наблюдается кровотечение из одной половины носа, при этом нередко кровь через носоглотку затекает и в другую половину. Кровь при носовом кровотечении обычно ярко-красная, не вспененная. Незначительное кровотечение встречается наиболее часто и не опасно для жизни. Иногда оно останавливается самостоятельно, но в ряде случаев может продолжаться длительно, приводя к развитию анемии. Носовое кровотечение средней тяжести характеризуется не только местными, но и общими признаками: побледнением кожи лица, учащением пульса до 90 – 100 ударов в 1 мин, иногда понижением систолического давления (до 90 – 100 мм рт. ст.), уменьшением показателя гематокрита. При массивном кровотечении общее состояние тяжелое, пульс учащается до 110 – 120 ударов в 1 мин и более, систолическое давление падает до 80 мм рт. ст. и ниже. Следует отметить, что содержание гемоглобина в крови непосредственно после кровотечения не изменяется, оно понижается лишь через сутки. Достоверным показателем объема кровопотери является гематокрит.
Особая клиническая картина наблюдается при тяжелых рецидивирующих носовых кровотечениях после черепно-мозговых травм, нередко с переломами основания черепа. После такой травмы у некоторых больных кровотечение повторяется через длительные промежутки времени (2 – 3 нед), отличается массивностью (до 0,5 – 1,5 л и более) и быстротой кровопотери. Начинается оно внезапно и продолжается обычно несколько минут. Если не принять соответствующих мер, при одном из таких кровотечений больной может погибнуть.
Диагноз особых трудностей не представляет, сложности возникают лишь при определении места кровотечения и в случаях скрытых кровотечений. При передней риноскопии в передней части перегородки носа можно увидеть кровоточащее место – так называемое поле Киссельбаха. Это поле имеет округлую форму, диаметр около 0,5 – 1,5 см и расположено примерно в 1 см от входа в нос. Оно определяется по истонченной слизистой оболочке и просвечивающей через эпителий сети кровеносных сосудов. Кровотечения из поля Киссельбаха, как правило, не обильные. Обильные (профузные) кровотечения в большинстве случаев бывают из задних отделов носа, что объясняется большим калибром расположенных здесь сосудов.
Лечение включает местную остановку кровотечения и общие мероприятия, направленные на восполнение объема крови и жидкости в кровяном русле, воздействие на процессы свертывания крови, поддержание жизненных функций организма, устранение причин кровотечения.
При незначительном кровотечении пальцем прижимают крыло носа к его перегородке, но лучше предварительно ввести в преддверие носа сухой или смоченный 3 % раствором перекиси водорода комочек ваты. На переносицу или затылок прикладывают холод на 3 – 4 мин с перерывами такой же продолжительности до прекращения кровотечения. Не следует запрокидывать голову больного, так как в этом положении кровь может незаметно стекать по задней стенке глотки.
При неэффективности описанных мероприятий и выраженном кровотечении чаще производят переднюю тампонаду полости носа. После предварительного смазывания слизистой оболочки смесью 1 % раствора дикаина с 0,1 % раствором адреналина производят тампонаду марлевыми тампонами, пропитанными йодоформом или гемостатической пастой Васильевой (стрептоцид и хлорид кальция по 5,0; окись цинка 10,0; желатин 25,0; глицерин и дистиллированная вода по 50,0); применяется также гемостатическая эмульсия (танин 5,0; эфедрин 0,1; салициловая кислота 1,0; ланолин 25,0; персиковое масло 40,0; ацетат свинца 10,0; дистиллированная вода 20,0) и др. Тампон вводят послойно, начиная от дна полости носа. Можно использовать эластические тампоны, приготовленные из хирургических резиновых перчаток и поролона (на полоску поролона надевают резиновый палец от перчатки и стерилизуют). В одну половину носа вводят от 2 до 5 таких тампонов. Тампоны из носа удаляют обычно через 1 сут. При замедленном гемостазе их оставляют на 2 – 5 дней (целесообразно ежедневно путем инъекции пропитывать тампоны 40 % раствором аминокапроновой кислоты).
В ряде случаев передняя тампонада может оказаться неэффективной, поэтому нередко сразу приступают к задней тампонаде полости носа. Ее производят заранее подготовленным стерильным тампоном (размер для взрослого примерно 2 ? 3 см), перевязанным тремя прочными шелковыми нитями длиной 20 см. Резиновый катетер (или трубку) диаметром 2 – 3 мм проводят по дну кровоточащей половины носа в глотку и, захватив его конец корнцангом, выводят через рот. К ротовому концу катетера привязывают две нити от тампона, затем катетер вместе с двумя нитями протягивают в обратном направлении через нос, а указательным пальцем правой руки заводят тампон за небную занавеску в соответствующую хоану и слегка придавливают его с одновременным легким потягиванием за две нити, выходящие через нос. После этого производят переднюю тампонаду той же половины носа, в конце тампонады эти две нити завязывают у входа в нос над плотным марлевым валиком. Третью нить тампона, выходящую изо рта, приклеивают лейкопластырем к щеке или отрезают на уровне нижнего края небной занавески. Удаляют задний тампон корнцангом за эту третью нить. Тампон находится в носоглотке, как правило, 2 дня, в отдельных случаях до 10 дней. Иногда при сильном кровотечении из задних отделов носа, когда не удается установить, из какой половины (хоаны) носа кровотечение, производят заднюю тампонаду обеих половин носа или вводят большой тампон, плотно заполняющий всю носоглотку. После задней тампонады в целях профилактики развития тубоотита, острого среднего отита, острого фарингита назначают антибактериальные средства и препараты, уменьшающие отек.
В тех случаях, когда кровотечение остановить с помощью тампонады носа не удается, показано оперативное лечение.
Из общих мероприятий при легком носовом кровотечении и средней тяжести производят внутривенное вливание 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, 10 – 20 мл 5% раствора желатина, назначают витамины. Показано внутривенное введение гидрокортизона по 30 мг 2 – 3 раза в день в течение 3 – 4 дней, 5 % раствора аминокапроновой кислоты по 100 мл в течение 3 дней (под контролем коагулограммы), 5 % раствора гидрокарбоната натрия по 30 мл в день. Назначают также вдыхание увлажненного кислорода. Переливание препаратов крови проводят обычно лишь при относительно быстрой кровопотере.