Биомедицинская этика

совокупность деонтологических норм и правил морали и нравственности при осуществлении той или иной медицинской процедуры, вмешательстве в жизнь и здоровье пациента.
Новые возможности медицинской науки и техники позволяют не только лечить человека, но и управлять человеческой жизнью и человеком вообще.
Порой медицина вторгается в жизнь человека настолько, что нарушает его законные права и интересы, которые принято называть личными неимущественными благами. К ним относятся прежде всего право на жизнь и здоровье, а также достоинство личности, личная неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т. д.
Современный период характеризуется кризисом доступности медицинской помощи, с одной стороны, и развитием новейших биомедицинских технологий и их широким использованием в практике здравоохранения – с другой. В этом случае медицинская практика остро нуждается в механизме действенного контроля за гуманным использованием научных достижений, защите прав и свобод пациента.
Стремление врача помочь пациенту во что бы то ни стало иногда оборачивается унижением достоинства, ущемлением неотчуждаемых прав личности. Поэтому кроме профессиональных знаний и умений каждый врач и каждый медицинский работник должен обладать знаниями этических, моральных и нравственных норм. Моральные стороны взаимодействия между медиком и пациентом и есть главный объект изучения биоэтики.
Нравственная безупречность (соответствие поведения врача определенным этическим нормативам) составляет существенную часть медицинской этики. Это ее деонтологический уровень, или «деонтологическая модель». Деонтологическая модель врачебной этики – это совокупность «должных правил», соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером деонтологической модели может служить хирургическая деонтология. Н. Н. Петров в работе «Вопросы хирургической деонтологии» выделил следующие правила:
– хирургия для больных, а не больные для хирургии;
– делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы в аналогичной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека;
– для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в день операции, как до нее, так и после;
– идеалом большой хирургии является работа по действительно полному устранению не только всякой физической боли, но и всяких препятствий для душевного покоя больного;
– информирование больного, которое должно включать упоминание о риске, возможности инфекции, побочных повреждений.
С точки зрения Н. Н. Петрова, «информирование» должно включать не столько «адекватную информацию», сколько внушение «о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции». (См. Петров Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии. – Л., 1956.)
Биомедицинская этика вбирает в себя многие междисциплинарные научные исследования. В разном объеме, но необходим уровень знаний врачу в области биологии, психологии. Политика в области здравоохранения решает вопросы финансирования, вложения средств и защиты прав человека при осуществлении медицинской помощи, профилактики или биомедицинских исследований. Богословы и теологи вынуждены вырабатывать и уточнять свои позиции по проблемам биомедицины. Аборт и вмешательство в репродуктивные процессы, трансплантация органов и тканей человека, генная инженерия, клинические испытания на человеке и эвтаназия – вот далеко не полный перечень вопросов, по которым они должны выразить свое мнение. Особая роль принадлежит философии, которая в связи с проблемами биоэтики заново переосмысливает такие кардинальные философские вопросы, как: «Что такое человек?», «Когда зарождается личность?», «Как определить человеческую личность и человеческое существо?», «Имеет ли право человек сам решать, жить ему или умереть?» и многие другие.
За годы своего существования медицина выработала этические правила и принципы, которые стали нормами, т. е. обрели законодательную базу. Сложились основные этические принципы.
1. Принцип уважения человека как личности исходит из признания и уважения самодовлеющего значения его свободной воли, права и возможности играть определяющую роль при принятии решений, затрагивающих его телесное, психическое и социальное благополучие. Человек должен рассматриваться в качестве «хозяина» своего тела, без чьего добровольного, осознанного и информированного согласия не должны производиться никакие манипуляции – исследовательские, профилактические, диагностические и лечебные. См. Автономия пациента.
2. Принцип гуманизма и благотворительности составляет сердцевину призвания врачей и других медицинских работников. Он ориентирует медиков руководствоваться прежде всего благом данного конкретного пациента, отодвигая на второй план иные мотивы своей деятельности: познавательные, педагогические, коммерческие и т. д. «Прежде всего – не навреди (Primum non nocere)» – гласит древнейшая заповедь врача.
3. Принцип милосердия предписывает врачам с сочувствием относиться к страданиям пациентов, делая все возможное для их предотвращения. «Делай добро или благо для пациента». Добро по сути своей имеет божественное происхождение.
Принцип «Делай благо» является продолжением принципа «Не навреди». Более всего этот принцип нуждается в уточнении – благо, но для кого? На такие философские вопросы, как «В чем выражается благо для страдающего больного?», «Считать ли благом смерть неизлечимого больного?»,«Будет ли благом отказ от операции или согласие на медицинское вмешательство?»,«Благо ли для пациента знать свой диагноз?», нельзя ответить однозначно или однотипно. Любой из этих вопросов требует индивидуального подхода с учетом не только конкретных обстоятельств, но и индивидуальных качеств личности и психики пациента. Например: вопрос «Благо ли для пациента знать свой диагноз?» на протяжении столетий медицинской практики решался по‑разному. В русской медицине долгое время поддерживалось понятие «святой лжи» во благо пациента, когда от пациента скрывали неутешительный диагноз, чтобы не травмировать его. Традиционно сложилось так, что врач решал за пациента, что для него благо, а что – нет. Такой подход принято называть патерналистским (от лат. pater – отец).
Соотношение морали и права в медицине. Пристально рассматривая любую этическую норму, можно выстроить цепочку, которая в конечном итоге приведет к правовой норме. Возьмем, например, принцип уважения человека как личности. Цепочка будет выглядеть так: каждый человек является личностью – личность имеет право самостоятельно решать вопросы медицинского вмешательства – каждый гражданин (пациент) имеет право знать о своем заболевании все (право на информацию) – оказание медицинской помощи возможно только на основании информированного добровольного согласия пациента – пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства – в медицинской карте больного врач должен зафиксировать факт согласия или отказа от медицинской помощи; за сокрытие информации может наступить гражданско‑правовая ответственность врача; за небрежное ведение медицинской документации врач может быть подвергнут дисциплинарному взысканию в соответствии с трудовым законодательством; при незаконном помещении в психиатрический стационар врача можно привлечь к уголовной ответственности.
Из данного примера видно, как этическая норма трансформировалась в правовую. Эта цепочка наглядно показывает, что нарушение моральных, нравственных норм не исключает наказания с помощью права.
В принципе «Не навреди» с точки зрения права следует выяснить, что понимается под вредом. С позиции врача это будет вред: вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; неосторожностью либо злым умыслом, например корыстной целью; неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями; объективно необходимыми в данной ситуации действиями.
(См. Введение в биоэтику. Учебное пособие. М.: Прогресс‑Традиция, 1998. С. 54). Первые два «вида» вреда нашли свое отражение в санкциях уголовного законодательства (ст. 124 УК РФ. Неоказание помощи больному; ст. 109 УК Причинение смерти по неосторожности; ст. 123 УК. Незаконное производство аборта; ст. 122 УК. Заражение ВИЧ‑инфекцией и др.)
Третий «вид» вреда можно рассматривать с точки зрения гражданско‑правовой ответственности как вред, причиненный работником при исполнении должностных обязанностей, – ст. 1068 ГК; с точки зрения уголовной ответственности – как причинение смерти по неосторожности – ст. 109 УК; причинение тяжкого или средней тяжести вреда по неосторожности – ст. 118 УК.
И только объективно необходимый вред в соотношении морали и права не носит характера санкции или обязательства, а является правоустанавливающим фактором. Например, после травмы больному пришлось ампутировать руку, что в последующем послужит для гражданина основанием для признания его инвалидом, имеющим право на получение пенсии и пр. С точки зрения морали этот вред был неизбежен и необходим. Вопрос стоял так – умереть или жить без руки. Благо для пациента в данном случае состояло в сохранении жизни за счет лишения руки. С точки зрения права это было причинение вреда меньшего взамен большего, а поскольку он был объективно необходим, то юридической ответственности за него не предусмотрено.
Соотношение этики, права и религии в медицине.В борьбе с болезнями человека научная медицина разрабатывает новые технологии лечения заболеваний; пытается с помощью научной генетики получить гения, вмешивается в репродуктивные процессы человека, использует органы одного человека для трансплантации другому и, наконец, подражая Создателю, клонирует самого человека. На протяжении всего существования человечества находятся люди, которые желают повелевать не только жизнью, но и смертью других.
Чем больше развивается медицинская наука и практика, тем более зависимым и бесправным становится человек. Нередко человек попадает в руки медицинских работников настолько в беспомощном состоянии, что с ним можно сделать все что угодно. В случае проведения, например, операции по поводу аппендицита, достаточно будет руководствоваться ст. 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан о необходимости предварительного информированного добровольного согласия, при невозможности получить согласие – собрать консилиум, при невозможности собрать консилиум врач принимает решение об операции самостоятельно. Придя в сознание после операции, в большинстве случаев пациент станет благодарить доктора за спасенную жизнь. Больной, страдающий каким‑либо хроническим заболеванием, мучающим его долгие годы, после лечения будет благодарен врачу за качественное улучшение здоровья. Но даже в этом случае врачу не избежать нареканий со стороны пациента, если последний исповедует религию, запрещающую нарушение целостности человеческого тела.
По‑особому рассматриваются случаи оказания медицинской помощи с участием донорских крови, органов и тканей. Реципиент, которому пересаживают чье‑то сердце, не всегда будет благодарен врачу, а донор, чья жизнь прекратится, не сможет даже высказать свое несогласие на этот счет. По закону «О трансплантации органов и (или) тканей человека» в России закреплена презумпция согласия гражданина на изъятие органов или тканей. Однако эта норма не согласуется со многими вероисповеданиями (например, Свидетелей Иеговы).
В нашей стране введен пятилетний мораторий на клонирование. Всякое дело, которым занимается человек, может и должно получать поддержку только тогда, когда оно несет ощутимое благо и пользу для других, преследует благородную цель, но при этом не нарушает Божьих законов. Какую цель преследует клонирование? Помочь отчаявшимся людям обзавестись потомством? Но эта задача успешно решается благодаря искусственному оплодотворению. Избавить новые поколения от болезней? Но ведь клетка берется от простого смертного человека, а она, по утверждению медиков, является носителем всей генетической информации, в том числе и болезней. Как поведет себя организм клона, пока никому не известно. Законодательный запрет на клонирование необходим прежде всего для защиты интересов человека, рожденного с помощью клонирования. Все конституционные нормы, все гражданское, семейное законодательство будет нарушено при клонировании. Жизнь клонированного ребенка будет кошмаром.
Следует заметить, что одна из задач искусственного оплодотворения, которую прогнозировали ученые медики, – получение здорового потомства, на практике себя не оправдала. Дети «из пробирки» болеют так же, как и дети, рожденные естественным путем, у них выявляются наследственные заболевания, которых пытались избежать.
Тема эвтаназии сама по себе достаточно сложна, она усугублялась случаями из практики, когда врач превращался в убийцу, медицинская сестра брала на себя роль Марены – богини смерти – решая, кого отправить в последний путь. Даже совершенно не знакомые с медициной люди практиковали избавление от жизни престарелых граждан по просьбе их родственников.
Любую из приведенных тем нельзя рассматривать, например, только с правовой точки зрения. Право в общем смысле представляет собой регулятор общественных отношений. Общественные отношения складываются из многих понятий, но немыслимы без морали, нравственности, этики. У каждого народа своя философия жизни. И каждое государство традиционно придерживается определенной религии. Когда рассматривается какая‑то проблема, а затем принимается закон, он отражает особенности морали, нравственности, этики, философии, принадлежности к религиозной конфессии народов данного государства.
Россия – традиционно православная страна, причем не только последнюю тысячу лет. Но как мало мы знаем о своей вере! Какой культурный пласт находится нераскрытым, забытым в настоящее время! Рождение, жизнь и смерть человека – все подвластно Божьим законам. Надо только эти законы не нарушать.