БЕСПЛОДИЕ

неспособность лиц детородного возраста к воспроизводству потомства в течение 1 года регулярной половой жизни (половые сношения не реже одного раза в неделю) без контрацепции. Примерно в 30 % случаев бесплодный брак обусловлен нарушениями в репродуктивной системе обоих супругов. Для выяснения причин бесплодного брака необходимо тщательное одновременное обследование обоих супругов. Диагноз бесплодия у женщины может быть поставлен только после исключения бесплодия у мужчины и при положительной пробе, подтверждающей совместимость спермы и слизи шейки матки.
Бесплодие у мужчин связано, как правило, с нарушением сперматогенеза (процесса созревания сперматозоидов в извитых семенных канальцах яичек) или выведения спермы вследствие пороков развития, травм, воспалительных заболеваний половых органов, нейроэндокринных расстройств, интоксикаций (алкоголь, свинец, фосфор и др.), воздействия на организм неблагоприятных факторов (ионизирующее излучение, стресс, голодание и др.). Иногда бесплодие может быть результатом аутоиммунизации – образования в организме мужчины антисперматозоидных антител, вызывающих склеивание и нарушение подвижности сперматозоидов. Нарушение сперматогенеза проявляется уменьшением количества или отсутствием сперматозоидов в эякуляте, изменением их морфологических и функциональных свойств. Наиболее часто при бесплодии у мужчин выявляют олигозооспермию – недостаточное количество сперматозоидов в эякуляте (менее 20 млн в 1 мл), которая нередко возникает при воспалительных заболеваниях яичка и его придатка (особенно часто при гонорейных орхитах и эпидидимитах), расширении и удлинении вен семенного канатика (варикоцеле). Олигозооспермия может наблюдаться также после перенесенных инфекционных болезней вирусной этиологии, при интоксикациях (например, алкоголем), воздействии ионизирующего излучения, психических травмах. Бесплодие может быть обусловлено азооспермией – отсутствием сперматозоидов в эякуляте. Различают истинную и ложную азооспермию. При истинной азооспермии сперматозоиды в яичках не образуются; это наблюдается при отсутствии или недоразвитии яичек, двустороннем крипторхизме, эндокринных расстройствах. В случае ложной азооспермии сперматозоиды в яичках образуются, но не попадают в эякулят из-за врожденной или приобретенной (например, в результате травмы) непроходимости семявыносящих путей. Бесплодие может быть обусловлено астеноспермией (понижена подвижность сперматозоидов), некроспермией (сперматозоиды нежизнеспособны), тератоспермией (нарушено строение сперматозоидов). Оплодотворяющая способность сперматозоидов снижается при изменении содержания в сперме белков, аминокислот, липидов, углеводов, микроэлементов, ферментов. Нередко причиной бесплодия у мужчин является асперматизм – отсутствие эякуляции при половом акте.
При подозрении на бесплодие мужчину необходимо направить к урологу. Диагностика бесплодия у мужчин основывается на данных анамнеза, осмотра наружных половых органов, микроскопического, биохимического и иммунологического исследования эякулята (спермы). Перед исследованием эякулята рекомендуют воздержание от половых сношений в течение 3 – 10 дней. Эякулят, полученный при мастурбации, собирают в чистый сухой стеклянный сосуд с широким горлышком. Эякулят должен быть доставлен в лабораторию не позже чем через 1 ч после его получения; при транспортировке нельзя допускать охлаждения эякулята. Через 20 – 40 мин после эякуляции свернувшаяся вначале сперма разжижается, что дает возможность исследовать подвижность сперматозоидов. Если патологические изменения в сперме не обнаруживаются, исследуют совместимость спермы и слизи шейки матки. С этой целью наиболее широко применяют посткоитальную пробу, которая основана на микроскопическом исследовании слизи шейки матки через 1 – 2 ч после полового сношения. При несовместимости спермы и шеечной слизи сперматозоиды в ней отсутствуют или неподвижны. При подозрении на нарушение проходимости семявыносящих путей применяют рентгенологические методы исследования.
Лечение бесплодия у мужчин направлено на восстановление сперматогенеза, проходимости семявыносящих путей, коррекцию нарушений полового акта. Применяют общеукрепляющую терапию, по показаниям противовоспалительные и гормональные средства. При непроходимости семявыносящих путей и варикоцеле проводят оперативное вмешательство.
Прогноз зависит от причины, вызвавшей бесплодие. В случае неэффективности или невозможности лечения (например, при истинной азооспермии вследствие отсутствия яичек) и при желании супругов иметь детей в данном браке, по их взаимной договоренности может быть осуществлено искусственное осеменение женщины спермой донора.
Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении пороков развития половой системы, предупреждении венерических болезней, устранении вредных воздействий на организм. Большое значение имеет исключение употребления алкоголя.
Бесплодие у женщин. Если у женщины, живущей половой жизнью, ни разу не наступала беременность, бесплодие считают первичным, если в прошлом была хотя бы одна беременность – вторичным.
Обследование и лечение женщин, страдающих бесплодием, проводит врач-гинеколог.
Бесплодие может быть обусловлено анатомическими и функциональными изменениями маточных труб (непроходимостью, нарушением перистальтики), спаечным процессом в малом тазу – так называемое трубно-перитонеальное бесплодие, реже патологическими изменениями слизистой оболочки шейки или тела матки. Эти изменения затрудняют передвижение сперматозоидов из влагалища в матку и маточные трубы, транспорт и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. В большинстве случаев анатомические и функциональные изменения матки, маточных труб, яичников, приводящие к бесплодию, являются следствием аборта и перенесенных воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Кроме того, бесплодие может наблюдаться при пороках развития, опухолях матки и яичников, нейроэндокринных расстройствах и иммунологических нарушениях (возникновение антисперматозоидных антител в организме женщины). Эндокринными причинами бесплодия являются нарушения созревания яйцеклетки и выхода зрелой яйцеклетки из фолликула яичника в брюшную полость (овуляции) в результате заболеваний или нарушения функции яичников, надпочечников и/или гипоталамо-гипофизарной системы. При этом выявляют отсутствие овуляции (см. Ановуляторный цикл), несколько реже неполноценную овуляцию – созревшая яйцеклетка не выходит из фолликула и подвергается обратному развитию, на месте неразорвавшегося фолликула возникает неполноценное желтое тело.
Выявление причин бесплодия у женщин начинают с тщательного сбора анамнеза (выясняют возраст родителей при ее рождении, течение беременности у матери, особенности детородной и менструальной функции у близких родственников по линии матери и отца, заболевания, перенесенные в детстве, в период полового созревания и после начала половой жизни). Характер менструального цикла оценивают с помощью менструального календаря, графика базальной (ректальной) температуры и др. При нарушениях менструального цикла, проявляющихся отсутствием менструаций (см. Аменорея), удлинением интервалов между менструациями (олигоменореей), дисфункциональными маточными кровотечениями и др., проводят исследование органов репродуктивной системы с целью выяснения уровня поражения. Большое значение имеет определение содержания в организме половых и гонадотропных гормонов.
При нормальных показателях ритма и характера менструаций следует исследовать состояние маточных труб и брюшины малого таза для исключения так называемого трубно-перитонеального фактора бесплодия. С этой целью применяют гистеросальпингографию. Следует учитывать, что результаты этого метода не абсолютны, и только хромосальпингоскопия – осмотр маточных труб во время лапароскопии с одновременным введением в них через канал шейки матки растворов красящих веществ позволяет с высокой степенью точности определить состояние маточных труб и тазовой брюшины, а также яичников и матки. С помощью этого метода могут быть обнаружены хронический сальпингит, перитубарные спайки, малые формы наружного эндометриоза, небольшие кисты яичников и миомы матки. Применение гистероскопии дает возможность оценить особенности слизистой оболочки тела матки, выявить полипы, миому или внутренний эндометриоз матки.
Лечение бесплодия у женщин зависит от вызвавшей его причины. Так, у женщин с регулярным менструальным циклом должны быть устранены трубно-перитонеальные причины бесплодия и заболевания тела и шейки матки. При бесплодии, обусловленном перенесенным воспалительным процессом в маточных трубах, ранее широко использовали гидротубацию, грязелечение, физиотерапевтические процедуры. В настоящее время при отсутствии эффекта от консервативной терапии применяют пластические операции на маточных трубах. Щадящим методом оперативного лечения анатомических изменений матки, маточных труб, яичников и тазовой брюшины являются методы эндоскопической хирургии. Для лечения женского бесплодия используют искусственное осеменение спермой мужа (или донора) – введение спермы в канал шейки матки.
Показания со стороны мужа: импотенция, отсутствие эякуляции, олигоспермия с наличием подвижных морфологически не измененных сперматозоидов. Сперму донора применяют по следующим показаниям: азооспермия мужа, иммунологический конфликт плода по резус-фактору, не поддающийся лечению, генетические болезни мужа, передающиеся по наследству. Донор проходит тщательное медицинское обследование.
Процедуру искусственного осеменения производят после исключения трубно-перитональных причин бесплодия у женщины.
Противопоказаниями являются острые и хронические заболевания влагалища и шейки матки, соматические заболевания женщины, которые могут препятствовать течению беременности или ухудшить ее здоровье во время беременности и родов.
Условия проведения искусственного осеменения: сперму вводят в канал шейки матки специальным катетером в середине менструального цикла, под контролем симптома «зрачка» (+++), длины натяжения цервикальной слизи (не менее 8 см), величины фолликула (диаметр не менее 18 мм) и толщины эндометрия не менее 6 – 8 мм по данным ультразвукового исследования.
Все большее распространение в лечении бесплодия получает метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) – оплодотворения яйцеклетки вне организма и пересадка дробящихся эмбрионов в полость матки – транспорт эмбрионов (ТЭ). В последние годы отмечается тенденция к расширению показаний и увеличению возрастных границ у женщин для проведения ЭКО и ТЭ.
Показаниями для ЭКО и ТЭ являются: трубное бесплодие – трубы удалены, непроходимы, лечение трубно-перитонеального бесплодия не эффективно в течение более 5 лет у женщины в возрасте до 35 лет и более 2 лет у женщины в возрасте до 40 лет; гинекологические заболевания, вызывающие бесплодие (эндометриоз). У мужа азоо-, олиго-, астеноспермия.
Условия для проведения ЭКО и ТЭ: отсутствие противопоказаний к беременности (соматические, психические, наследственные заболевания), отсутствие воспалительных заболеваний и новообразований матки, яичников.
Частота наступления беременности в специальных центрах достигает 46 – 50 %, многоплодной – 12 %, частота самопроизвольного выкидыша до 25 %.
Профилактика бесплодия у женщин направлена в основном на предупреждение абортов, воспалительных заболеваний половых органов и инфекций, передаваемых половым путем. Кроме того, большое значение имеют здоровый образ жизни, правильный режим питания и соблюдение гигиены половой жизни.