АНГИНА

син.: острый тонзиллит) – острое инфекцпонно-аллергпческое заболевание с преимущественным поражением небных миндалин. Воспалительный процесс может локализоваться и в других скоплениях лимфоидной ткани глотки – в язычной, глоточной миндалинах, боковых валиках (язычная, ретроназальная ангина, ангина боковых валиков), а, также в области гортани (гортанная ангина).
Заболеванию подвержены дети дошкольного и школьного возраста, а также взрослые в возрасте до 35 – 40 лет. Отмечаются выраженные сезонные подъемы заболеваемости в весенний и осенний периоды.
Возбудителями наиболее часто являются стрептококк, стафилококк, пневмококк, дрожжеподобные грибы рода Candida и др. Существенную роль в возникновении ангины могут играть анаэробная инфекция, аденовирусы, вирусы гриппа. Предрасполагающими факторами служат местное и общее переохлаждение организма, перегревание, запыленная атмосфера, снижение реактивности организма, гиповитаминозы, иногда механическая травма небных миндалин.
Инфицирование может быть экзогенным или эндогенным. Чаще наблюдается экзогенное инфицирование. Возможны два пути передачи возбудителей инфекции: воздушно-капельный и алиментарный. В первом случае, как правило, заражение происходит при тесном контакте с больным ангиной. Эндогенное инфицирование происходит при наличии в полости рта или глотки очагов хронического воспаления (хронический тонзиллит, кариес зубов, заболевания десен и др.), а также при гнойных заболеваниях носа и околоносовых пазух.
Наиболее часто встречаются так называемые вульгарные (обычные, банальные) ангины – катаральная, фолликулярная и лакунарная, а также флегмонозная. Различают также ангины, которые возникают при острых инфекционных болезнях (кори, скарлатине, дифтерии и др.), хронических инфекционных процессах (сифилисе, туберкулезе), заболеваниях крови (агранулоцитозе, лимфолейкозе и др.), и особые формы ангины, например ангина Симановского – Плаута – Венсана.
Катаральная ангина. Заболевание обычно начинается с появления сухости, саднения, першения в глотке. В течение первых суток присоединяется боль при глотании. Температура тела у взрослых – субфебрильная, у детей может подниматься до 38 °C. Больные отмечают общую слабость, недомогание, головную боль. При осмотре глотки выявляются умеренная припухлость и гиперемия небных миндалин и прилегающих участков небных дужек. Мягкое небо и задняя стенка глотки не изменены, что является одним из дифференциально-диагностических признаков, отличающих эту форму ангины от острого фарингита. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны при пальпации. Изменения в крови отсутствуют или нерезко выражены (небольшой лейкоцитоз, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ умеренно повышена).
Фолликулярная и лакунарная ангины характеризуются более выраженной клинической картиной. Как правило, наблюдаются острое начало, нередко озноб, повышение температуры тела до 39 – 40 °C, иногда выше, особенно у детей. Выражены признаки интоксикации – слабость, потливость, головная боль, чувство ломоты в поясничной области и суставах, потеря аппетита. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают выраженную гиперемию и припухлость небных миндалин и прилегающих участков мягкого неба и небных дужек. При фолликулярной ангине видны нагноившиеся фолликулы, просвечивающие сквозь слизистую оболочку в виде мелких пузырьков желто-белого цвета. При лакунарной ангине образуются желтовато-белые фибринозные налеты, которые располагаются в устьях лакун. Эти налеты в дальнейшем могут сливаться, покрывая всю или почти всю свободную поверхность миндалин; они легко снимаются шпателем. В крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ (до 40 – 45 мм/ч). Как правило, у одного и того же больного обнаруживаются признаки фолликулярной и лакунарной ангин; изолированно эти формы встречаются редко.
Флегмонозная ангина – острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Обычно является осложнением и развивается через 1 – 2 дня после завершения одной из описанных выше форм заболевания. При флегмонозной ангине процесс чаще односторонний. Отмечаются резкие боли в горле при глотании, которые порой вынуждают больного отказываться от приема даже жидкой пищи, резкая головная боль, озноб, ощущение разбитости, слабости, появляются гнусавость и тризм жевательных мышц, повышается температура тела до 38 – 39 °C, характерен неприятный запах изо рта, обильное выделение слюны. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны при пальпации.
Резкая гиперемия и отек мягкого неба нередко затрудняют осмотр небной миндалины, которая на стороне поражения смещена к средней линии и книзу. При значительном ограничении подвижности мягкого неба жидкая пища вытекает из носа. В случаях высокой вирулентности микрофлоры и пониженной реактивности организма, запоздалого начала лечения на 5 – 6-й день в околоминдаликовой клетчатке может сформироваться перитонзиллярный (паратонзиллярный) абсцесс. Локализуется он обычно спереди и сверху от небной миндалины (передневерхний абсцесс). Возможно абсцедирование и в самой небной миндалине, но в связи с анатомическими особенностями ее строения (пронизана глубокими лакунами) эти абсцессы не достигают больших размеров. При «созревшем» перитонзиллярном абсцессе на фоне симптомов, характерных для флегмонозной ангины, выявляется бело-желтый участок слизистой оболочки – истонченная стенка абсцесса. После вскрытия абсцесса (самостоятельного или проведенного оперативным путем) состояние больного быстро нормализуется.
Осложнения. Из местных осложнений наиболее часто встречаются острый средний отит, острый ларингит, отек гортани, флегмона шеи, парафарингеальный абсцесс, острый шейный лимфаденит. Часто повторяющиеся ангины способствуют сенсибилизации организма, на фоне которой могут возникнуть ревматизм, нефрит, холецистит, орхит, менингит и др.
Дифференциальный диагноз проводят со скарлатиной, дифтерией, корью, гриппом, острым фарингитом, с поражениями миндалин при лейкозах, инфекционном мононуклеозе. Большое значение имеют характер местных изменений, обнаруживаемых при осмотре глотки и гортани; результаты лабораторных методов исследования. Подозрение на дифтерию должно возникнуть уже при общем осмотре: больной вял, бледен, адинамичен, температурная реакция может быть слабо выражена (в пределах субфебрильной). Отмечаются увеличение шейных лимфатических узлов и выраженный отек клетчатки шеи. При лакунарной ангине налеты желтовато-белого цвета и локализуются в пределах миндалин, легко снимаются шпателем, при этом обнаруживается неизмененная поверхность миндалины; при дифтерии налеты грязно-серого цвета, выходят за пределы миндалин, с трудом снимаются шпателем, после удаления налета обнажается эрозированный участок. При лакунарной ангине поражение двустороннее, при дифтерии оно нередко (особенно при легкой форме и средней тяжести) бывает односторонним. При подозрении на дифтерию зева больного необходимо срочно госпитализировать в боксированное отделение инфекционной больницы.
Лечение проводится, как правило, на дому. В первые дни заболевания до нормализации температуры тела назначают постельный режим. Рекомендуют обильное питье (фруктовые соки, чай с лимоном, молоко, щелочная минеральная вода) и богатую витаминами диету. Необходимо следить за функцией кишечника. Лекарственные средства следует применять строго индивидуально в зависимости от характера ангины, состояния других органов и систем. При легком течении заболевания без выраженной интоксикации назначают внутрь сульфаниламидные препараты. В тяжелых случаях, при выраженной интоксикации, показаны антибиотики. Больным ревматизмом и заболеваниями почек независимо от формы ангины с первого дня болезни назначают антибиотики, ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3 – 4 раза в день и аскорбиновую кислоту по 0,1 г 4 раза в день для предупреждения обострения.
Для полоскания используют теплые растворы перманганата калия, борной кислоты, фурацилина, гидрокарбоната натрия, хлорида натрия, а также отвары шалфея и ромашки. Детям, не умеющим полоскать горло, дают (через каждые 30 – 60 мин) пить негорячий чай с лимоном или фруктовые соки. При регионарном лимфадените показаны согревающие компрессы на ночь и теплая сухая повязка на шею днем. Применяют паровые ингаляции. В процессе лечения необходимо наблюдать за состоянием сердечно-сосудистой системы, проводить повторные исследования мочи и крови, с тем чтобы своевременно выявить осложнения и начать их лечение. При затянувшихся лимфаденитах в амбулаторных условиях местно применяют соллюкс, токи УВЧ. В случае тяжелого течения болезни и при возникновении осложнений больной должен быть госпитализирован.
Прогноз, как правило, благоприятный, однако при повторных ангинах возможны осложнения.
Профилактика. Мероприятия по предупреждению ангин разделяют на индивидуальные и общие. Поскольку ангина – острая инфекционная болезнь, больного следует поместить в отдельную комнату, часто проветривать ее и проводить влажную уборку. Для больного выделяют специальную посуду, которую после каждого использования обдают кипятком или кипятят. Около постели больного для сплевывания слюны ставят сосуд с дезинфицирующим раствором. Ограничивают контакт больного с окружающими, особенно с детьми, так как они наиболее восприимчивы к ангине.
Для предупреждения ангин важное значение имеет своевременная санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, гнойные поражения околоносовых пазух и др.), устранение причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (у детей чаще всего аденоиды).
Большое значение имеют также закаливание организма, правильный режим труда и отдыха, устранение различных вредностей, таких как пыль, дым (в том числе табачный), чрезмерно сухой воздух, прием алкоголя и др. К общим мероприятиям по предупреждению ангин относят устранение вредностей на производстве и в быту, занятия различными видами спорта. Лица, часто болеющие ангинами (как взрослые, так и дети), подлежат диспансерному наблюдению.
Особые формы ангины. Среди них чаще встречается ангина Симановского – Плаута – Венсана, или язвенно-пленчатая ангина. Ее вызывает веретенообразная палочка в симбиозе с обычной спирохетой полости рта. Это заболевание чаще возникает у лиц, истощенных и ослабленных различными заболеваниями, страдающих гиповитаминозом.
Самочувствие больного обычно мало изменяется. Часто он обращается за помощью в связи с появлением неприятного гнилостного запаха изо рта и слюнотечения. В неосложненных случаях температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная, лишь иногда заболевание начинается с высокой температуры (38 °C и выше) и озноба. В крови может быть умеренно выраженный лейкоцитоз. В дальнейшем появляются боль при глотании и увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненных при пальпации. При неосложненном течении длительность заболевания 2 – 3 нед. Больных с тяжелыми формами заболевания необходимо госпитализировать. При фарингоскопии выявляется поражение, как правило, одной миндалины. Эта миндалина гиперемирована, увеличена в размерах, покрыта серовато-желтым рыхлым налетом, который легко снимается, и под ним обнаруживается слегка кровоточащая язва с серовато-желтым дном и неровными краями. Изъязвление, помимо миндалины, может распространиться на дужки, а иногда на другие отделы ротоглотки, слизистую оболочку щек, десен.
Осложнения наблюдаются редко, но если они возникают, то протекают тяжело (аррозивные кровотечения, перфорация твердого неба, разрушение десен и др.).
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов бактериологического исследования – обнаружение в пленке или в отделяемом язвы большого количества веретенообразных палочек и спирохет полости рта.
Лечение: полоскания полости рта растворами перекиси водорода, перманганата калия, припудривание язвенной поверхности порошком осарсола. При отсутствии эффекта назначают пенициллин, никотиновую кислоту.