СТЕНОКАРДИЯ

симптом острой ишемии миокарда, выражающийся приступом загрудинной боли. В подавляющем большинстве случаев стенокардия относится к проявлениям ишемической болезни сердца и выделяется как одна из ее клинических форм.
Используется классификация стенокардии, основанная на особенностях ее течения.
Впервые возникшая стенокардия. К этой форме условно относят стенокардию в течение 6 нед с момента возникновения первого приступа. При этом первый приступ может оказаться единственным либо на протяжении этого срока приступы повторяются и к исходу 6-й недели стенокардию можно оценить как стабильную или прогрессирующую.
Стабильная стенокардия характеризуется периодическим возникновением болевых приступов при конкретных условиях, в частности при определенном уровне физической нагрузки, в зависимости от которого выделяют четыре функциональных класса стабильной стенокардии: I класс – приступы возникают только при чрезвычайной физической нагрузке и быстро проходят самостоятельно после ее прекращения; II класс – приступы возникают при обычной для больного нагрузке (например, при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при спокойном подъеме по лестнице более чем на один этаж) или провоцируются выраженным психоэмоциональным напряжением; вероятность приступов увеличивается утром, в холодную ветреную погоду; боль нередко купируется только приемом нитроглицерина; III класс – приступы провоцируются даже незначительной физической нагрузкой, боль появляется при спокойной ходьбе по ровному месту на расстояние, не превышающее 500 м, при медленном подъеме на один этаж; IV класс – приступы возникают при минимальных физических нагрузках (вставание со стула, наклон туловища при надевании обуви, медленная ходьба по ровному месту на расстояние до 100 м), а также в покое (особенно ночью), иногда при переходе больного из вертикального положения в горизонтальное (что связано с кратковременным повышением работы сердца из-за увеличения венозного притока).
Прогрессирующая стенокардия. Характеризуется учащением, удлинением и увеличением интенсивности болевых приступов (часто с существенным снижением эффективности нитроглицерина), относительно быстрым переходом стенокардии в более высокий функциональный класс. Прогрессирующая стенокардия не всегда, хотя и часто, завершается развитием инфаркта миокарда.
Спонтанная, или особая, стенокардия (обозначается иногда как вариантная стенокардия) характеризуется возникновением ангинозных приступов без видимой связи с какими-либо внешними провоцирующими факторами; приступы протекают тяжелее и более длительны, чем при стабильной стенокардии, более устойчивы к действию нитроглицерина.
Патогенез стенокардии в своих начальных звеньях совпадает с патогенезом острой коронарной недостаточности, в основе которой лежит несоответствие между возможностями доставки крови к миокарду по стенозированной или спазмированной коронарной артерии и его потребностями в кислороде и питательных веществах, возрастающими в связи с физической нагрузкой или выраженным психоэмоциональным напряжением. В происхождении ночных приступов стенокардии покоя играет роль коронароспазм; предполагают также роль усиления вагусных влияний в ночное время. Патогенез болевого приступа, т. е. собственно стенокардии, связывают с раздражением окончаний чувствительных волокон симпатических нервов сердца веществами, высвобождающимися при ишемии из клеток миокарда. Импульсы направляются к ганглиям шейно-грудного отдела, проникают в спинной мозг, распространяясь на зоны соматической иннервации, достигают подкорковых структур и коры головного мозга, формируя ощущение боли с локализацией в зонах иннервации от верхнегрудных сегментов. Отмечаемое иногда исчезновение стенокардии после инфаркта миокарда объясняют деструкцией нервных окончаний в зоне некроза.
Клиническая картина. При стенокардии напряжения болевой приступ возникает во время физической (иногда эмоциональной) нагрузки и обычно проходит через 1 – 2 мин после ее прекращения. Продолжительность тяжелого приступа может достигать 20 – 30 мин, при большей его длительности, как правило, развиваются очаговые дистрофические или некротические поражения миокарда. В подавляющем большинстве случаев боль локализуется глубоко за грудиной, чаще всего на уровне верхней трети тела грудины. Иногда зона наиболее сильной боли смещена несколько влево или вправо от срединной линии. Больные определяют боль как сжимающую, давящую, иногда как ломящую, распирающую или жгучую. Интенсивность боли различна: от труднопереносимой до едва выраженной, сравнимой с ощущением дискомфорта. Иррадиация боли наблюдается не всегда; в типичных случаях боль иррадиирует в левое плечо, левую руку, надплечье (менее характерна правосторонняя иррадиация) либо в шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство. Редко отмечается нетипичная иррадиация боли – в эпигастрий, левую половину чревной области. В момент возникновения приступа больной, как правило, замирает; если боль возникла при ходьбе, он останавливается. Объективно при тяжелом приступе могут наблюдаться гиперемия или бледность лица, появление на нем капелек пота, иногда усиленное потоотделение на туловище, небольшая тахикардия, некоторое повышение или снижение АД, расширение зрачков. Прием нитроглицерина в подавляющем большинстве случаев полностью купирует приступ в течение 1 – 2 мин.
При спонтанной стенокардии связь болевого приступа с физической нагрузкой отсутствует. У ряда больных, как и у многих больных со стенокардией напряжения, приступы провоцируются психоэмоциональным напряжением. Приступы спонтанной стенокардии отличаются большой продолжительностью (по 15 – 20 мин), при них часто отмечается желудочковая экстрасистолия. Эффективность нитроглицерина для купирования приступа невелика, боль легче купируется нифедипином (коринфар, адалат, кордафен), таблетку (или капсулу) которого следует разжевать и держать во рту до полного рассасывания.
Течение стенокардии во многом зависит от тяжести и темпов прогрессирования поражения коронарных сосудов, лежащего в основе коронарной недостаточности. В одних случаях функциональный класс стенокардии может в течение многих лет оставаться неизменным, в других наблюдается медленное, но постоянное нарастание симптоматики. Стенокардия любого функционального класса, как и впервые возникшая, может по не всегда известным причинам внезапно приобрести быстропрогрессирующее течение и завершиться инфарктом миокарда.
Диагноз основывается на связи болевого приступа с нагрузкой или другим провоцирующим фактором, приступообразном характере болевого синдрома с четким началом и окончанием приступа, относительно небольшой продолжительности, быстром (обычно в пределах 2 мин) купирующем действии нитроглицерина. Дополнительные признаки – характер боли, ее локализация и иррадиация – могут варьировать.
Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев стенокардия протекает достаточно типично, до настоящего времени широко распространены ошибки, связанные с ее гипер– или гиподиагностикой. Боли в грудной клетке могут быть связаны со многими заболеваниями или патологическими состояниями (перикардит, плеврит, миалгия и миозит, плексит, неврит, невралгия, эзофагит, диафрагмальная грыжа, опоясывающий лишай и т. д.). Однако при всех этих состояниях боль не носит четко приступообразного характера, не связана с такими формами нагрузки, как ходьба или подъем по лестнице (при поражениях нервной системы или опорно-двигательного аппарата она может возникать или усиливаться при определенных движениях, например повороте туловища, подъеме рук), не уступает действию нитроглицерина.
Для подтверждения диагноза применяют ряд специальных методов. Если удается зарегистрировать стандартную ЭКГ на высоте болевого приступа, то в большинстве случаев обнаруживается характерная ишемическая (горизонтальная или косонисходящая) депрессия сегмента ST, что подтверждает диагноз. Для этой цели используют также суточное ЭКГ-мониторирование.
В диагностике используют методы, основанные на искусственной провокации приступа стенокардии. Достаточно информативна велоэргометрическая проба с дозируемой ступенчато возрастающей нагрузкой. Появление депрессии сегмента ST при проведении пробы объективизирует диагноз. Более физиологична применяемая в основном в стационарах нагрузочная проба на бегущей дорожке (тредмил) с меняющейся скоростью ее движения и углом наклона. При некоторых сопутствующих заболеваниях проведение велоэргометрии или пробы на тредмиле невозможно или результаты этих проб трудно интерпретировать. В таких случаях в кардиологических стационарах производят чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий с плавным учащением стимулов до достижения частоты сердечных сокращений, при которой появляются характерные для ишемии изменения ЭКГ. Для верификации диагноза спонтанной стенокардии наиболее информативно длительное непрерывное мониторирование ЭКГ с помощью портативных приборов, которое используется и для диагностики стенокардии напряжения. В последнем случае в момент приступа регистрируется горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST книзу от изоэлектрической линии; а при классической форме спонтанной стенокардии (стенокардии Принцметала) отмечается преходящая элевация сегмента ST.
Лечение стенокардии включает неотложные мероприятия по купированию приступа и постоянное выполнение больным медицинских рекомендаций, направленных на снижение частоты и тяжести приступов стенокардии.
Купирование приступа при стабильной стенокардии сводится к немедленному прекращению физической нагрузки и обязательному приему под язык таблетки нитроглицерина, даже если больной по собственному опыту знает, что боль у него проходит с прекращением нагрузки. Необходимость применения нитроглицерина диктуется тем, что по начальным субъективным проявлениям ангинозного приступа нельзя предсказать, как он будет протекать и не перейдет ли в ангинозный статус. Наиболее удобна и эффективна таблетированная форма нитроглицерина; ее действие достигает максимума уже через 1 – 1,5 мин после приема под язык. Если прием одной таблетки нитроглицерина не купировал боли, через 2 – 3 мин нужно принять вторую таблетку; при этом больной должен занять положение лежа или полулежа. Если нитроглицерин вызывает очень сильную головную боль, можно рекомендовать больному всегда иметь при себе некоторый запас кусочков сахара, каждый из которых смочен 6 – 8 каплями 0,1 % раствора нитроглицерина в 3 % спиртовом растворе ментола (капли Вотчала), и при появлении боли рассасывать такой кусочек. Многие больные предпочитают принимать валидол, однако он значительно менее эффективен, чем нитроглицерин. При плохой переносимости нитроглицерина целесообразно попробовать купировать приступы путем рассасывания таблетки нитросорбида (10 мг) либо разжевывания таблетки коринфара (10 мг). Последний является средством выбора для купирования приступа спонтанной стенокардии, при которой нитроглицерин менее эффективен.
При прогрессирующей стенокардии болевой приступ стараются купировать всеми доступными средствами. Не дожидаясь усиления боли, необходимо немедленно принять под язык таблетку нитроглицерина и, если этого недостаточно, нужно принять еще 2 – 3 таблетки с интервалами между приемами каждой около 2 мин. Общая суточная доза нитроглицерина не ограничивается. При неэффективности нитроглицерина в течение 15 – 20 мин парентерально вводят наркотические анальгетики (промедол, омнопон, морфин, фентанил). Быстропрогрессирующая стенокардия, в том числе впервые возникшая, – абсолютное показание к срочной госпитализации. Плановая госпитализация показана при тяжелом течении стенокардии напряжения III–IV функционального класса для подбора терапии или решения вопроса о хирургическом лечении.
Постоянное лечение больных со стенокардией в существенной мере проводится под субъективным контролем самого больного, который должен быть поэтому правильно информирован о сущности заболевания и критериях оценки его течения, тактике поведения при обострениях и ремиссиях болезни. Больному необходимо рассказать об условиях, в которых наиболее вероятно возникновение ангинозного приступа, подчеркнуть, что заболевание имеет хроническое течение и требует постоянного лечения. Нужно в доступной форме, стараясь не запугать больного, объяснить ему, что при остро возникшем учащении, удлинении и увеличении тяжести приступов, а также при развитии нечувствительности их к нитроглицерину ему необходимо немедленно обратиться за скорой медицинской помощью.
Для лечения стабильной стенокардии предложено большое количество лекарственных средств, относящихся к различным химическим и фармакологическим группам. Наибольшее распространение нашли препараты трех групп: нитраты, блокаторы бета-адренорецепторов и антагонисты ионов кальция.
Из нитропрепаратов для предупреждения приступов стенокардии широко используются лекарственные формы нитроглицерина пролонгированного действия для парентерального применения в виде пластыря, мази, буккальных пластинок и т. п. Такие препараты, как сустак, нитронг, сустанит, малоэффективны, поскольку содержащийся в них нитроглицерин почти полностью разрушается при прохождении через печень. Для приема внутрь эффективны препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, изодинит-ретард, кардикет и др.), изосорбида-5-мононитрата (изомак и др.). Дозы этих препаратов колеблются в широких пределах, их подбирают с учетом клинической эффективности. Основной недостаток нитратов – постепенное снижение их эффективности при длительном применении («привыкание»), что, по некоторым данным, менее присуще лекарственным формам для аппликации на кожу (нитромази, нитропластыри) или десну (тринитролонг). Нитросорбид, эффект разовой дозы которого продолжается 4 – 6 ч, рекомендуют принимать не реже 4 раз в день (10 – 80 мг на прием), пролонгированные формы нитратов достаточно принимать 2 раза в сутки. Близок к нитропрепаратам по фармакологическому действию и в ряде случаев заменяет их молсидомин, который назначают внутрь по 1 – 4 мг 3 – 4 раза в день. Все нитропрепараты могут вызывать тяжелую головную боль. В таких случаях лечение начинают с минимальных доз, которые постепенно увеличивают. Целесообразно в течение 2 – 3 нед перед началом лечения нитропрепаратом назначать прием капель Вотчала на сахаре (начиная с 1 – 2 капель на кусочке сахара и постепенно доводя разовую дозу до 8 – 10 капель 4 раза в день). При стенокардии I–II функциональных классов нитраты используются только «по требованию» для купирования приступов боли; III–IV функциональных классов – пролонгированные формы препаратов принимают постоянно.
Эффективны для лечения стенокардии бета-адреноблокаторы, снижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие толерантность больных к физической нагрузке. Очень важны для лечения больных стенокардией и такие свойства бета-адреноблокаторов, как их противоаритмическое и противофибрилляторное действие, способность во многих случаях снижать повышенное АД. Наиболее широко применяется анаприлин (пропранолол, индерал, обзидан) в дозах от 10 до 40 мг 4 – 6 раз в день. При стенокардии напряжения анаприлин назначают 4 раза в сутки. Анаприлин относится к неселективным бета-адреноблокаторам, применение которых противопоказано при бронхоспазме, а также при облитерирующих и ангионевротических заболеваниях сосудов конечностей (атеросклероз, эндартериит, болезнь Рейно и т. п.). Эти противопоказания менее значимы для так называемых кардиоселективных препаратов этой группы, действие которых в обычных дозах ограничивается блокадой преимущественно бета-адренорецепторов миокарда (в больших дозах селективность действия уменьшается). К селективным бета-адреноблокаторам относятся метопролол (спесикор), атенолол. Большей продолжительностью действия обладает атенолол (0,05 – 0,1 г препарата иногда достаточно принимать один раз в сутки), несколько менее длительно действует метопролол (по 0,025 – 0,1 г 2 раза в сутки). Если перечисленные препараты вызывают выраженную брадикардию, целесообразно испробовать прием бета-адреноблокаторов с так называемым внутренним симпатомиметическим действием, например сектраль, который очень редко замедляет и даже может увеличивать темп сердечных сокращений. Все бета-адреноблокаторы способны угнетать атриовентрикулярную проводимость, поэтому лечение ими, особенно в первое время, необходимо проводить под электрокардиографическим контролем (дополнительное угнетение нарушенной проводимости может отсутствовать). Крайне важно учитывать, что внезапное прекращение приема бета-адреноблокаторов может вызвать синдром отмены – резкое обострение стенокардии и даже развитие инфаркта миокарда, поэтому при необходимости их отмены дозу препарата уменьшают постепенно, одновременно дополняя лекарственную терапию средствами из других групп.
Из лекарственных средств, относящихся к группе антагонистов кальция, чаще всего применяют верапамил (изоптин, финоптин) и нифедипин (коринфар). Верапамил обладает умеренной противоаритмической активностью и предпочтителен при сочетании стенокардии с аритмиями сердца. Его назначают в дозе 80 – 120 мг 3 – 4 раза в сутки (изоптин-ретард – 1 раз в сутки), а через 2 – 3 мес после начала лечения дозу можно постепенно уменьшить, доведя ее до 160 – 120 г в сутки. Лечение верапамилом в высоких дозах требует электрокардиографического контроля, так как возможно угнетение атриовентрикулярной проводимости. Нифедипин в дозе 10 – 20 мг 3 – 4 раза в сутки является средством выбора в лечении спонтанной стенокардии, при которой нитропрепараты менее эффективны, а назначение бета-адреноблокаторов, по данным некоторых авторов, нежелательно из-за возможного их способствования развитию ангиоспазма. При стенокардии напряжения используют длительно действующий препарат из этой же группы амлодипин (норваск), который назначают по 5 – 10 мг в сутки.
В качестве антиагрегационного средства используют ацетилсалициловую кислоту (аспирин), применение которой по 0,125 г 1 раз в день существенно уменьшает опасность развития у больных инфаркта миокарда.
Лечение больных с прогрессирующей стенокардией проводят только в стационаре при более строгом, чем обычно, ограничении двигательного режима (нагрузки, вызывающие приступы стенокардии, должны быть полностью исключены). Рекомендуются дробное питание, диета, содержащая легкоусвояемые продукты. Важно следить за регулярностью стула, при необходимости применять послабляющие средства и клизмы, так как натуживание при дефекации нередко вызывает тяжелый приступ стенокардии. Дозы антиангинальных средств увеличивают до максимально переносимых больным. Для предупреждения инфаркта миокарда обязательно назначают ацетилсалициловую кислоту. Во многих случаях положительный эффект дает применение гепарина под контролем свертывания крови. Постепенное уменьшение доз антиангинальных средств и расширение двигательного режима допустимы только после регрессирования симптомов и стабилизации состояния.
Прогноз. Стабильная стенокардия напряжения нередко на протяжении многих лет не имеет тенденции к прогрессированию. Больные со стенокардией I–II функционального класса, как правило, могут выполнять работу, не требующую физического напряжения. При впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии прогноз неопределенный; прогрессирующая стенокардия более чем в половине случаев завершается развитием инфаркта миокарда. Хирургическое лечение при стенокардии III–IV функционального класса может улучшить прогноз.
Профилактика совпадает с профилактикой ишемической болезни сердца. Созданию условий для развития коллатерального кровообращения в системе коронарных артерий сердца способствует лечебная физкультура (особенно дозированная ходьба). Больным со стабильной стенокардией напряжения рекомендуют ежедневную ходьбу (5-10 км) в темпе, не вызывающем приступов. Очень важно исключить курение, но у длительно курящих это следует делать с осторожностью, так как если больной, много лет куривший по 20 сигарет в день или более, сразу прекращает курить, возможно резкое обострение заболевания и даже развитие инфаркта миокарда. В подобных случаях целесообразно уменьшать число ежедневно выкуриваемых сигарет (папирос) постепенно. Недопустимо злоупотребление спиртными напитками.