Психическиерасстройства при открытых черепномозговых травмах

Открытые черепномозговые травмы отличаются большей тяжестью и разнообразием психических нарушений вследствие возможности присоединения инфекционных осложнений. При этом характер психических расстройств на ранних стадиях определяется тяжестью травмы, проводимым восстановительным лечением (операцией) и выраженностью интракраниальных инфекционных осложнений, а на более поздних – топикой поражения, преморбидными особенностями личности, наличием сопутствующих заболеваний и особенностями психотравмирующих переживаний. В остром периоде у большинства больных отмечаются состояния выключения (кома, сопор, оглушение) или помрачения (сумеречные расстройства, делирий, аменция), возможно развитие других травматических психозов. Наиболее сложным в дифференциальнодиагностическом отношении является делириозный и «лобный» синдром. Кроме того, в отдельных случаях имеют место так называемые «тонкие» расстройства сознания. Уже на стадии восстановления у значительного числа пострадавших выявляются признаки невротической фиксации на состоянии своего здоровья или событиях, связанных с землетрясением и его последствиями. Нередко отмечается заострение преморбидных личностных черт больных. В случае присоединения инфекционных осложнений, наряду с расстройствами, типичными для закрытых черепномозговых травм, могут иметь место собственно инфекционные психозы, в основе которых лежат разнообразные психопатологические проявления, относящиеся к так называемым экзогенным типам реакции: синдромы нарушенного сознания, галлюцинозы, Корсаковский, астенический синдромы. При этом их течение возможно:
1) в форме транзиторных психозов, исчерпывающихся синдромами выключенного и помраченного сознания (оглушение, сопор, кома, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания, онейроид);
2) в форме затяжных психозов, протекающих без нарушения сознания (так называемые переходные синдромы: галлюциноз, галлюцинаторнопараноидный синдром, кататоноформное, депрессивнопараноидное и маниакальное состояние, апатический ступор, конфабулез);
3) в форме необратимых психических расстройств с признаками органического поражения головного мозга (Корсаковский, различные варианты психоорганического синдрома, слабоумие).
Следует также подчеркнуть, что уже на стадии восстановления характер психических расстройств, особенно у прооперированных пострадавших, во многом определяется локализацией поражения головного мозга. Так, при повреждении затылочных долей могут отмечаться явления метаморфопсии, нарушение восприятия света, слепота, расстройства схемы тела, явления деперсонализации. Расстройства схемы тела, с чувством «отрыва конечностей», изменения их формы, размера характерно и для поражения теменных долей. Повреждение височных областей обусловливает развитие различных слуховых, вкусовых и обонятельных иллюзорногаллюцинаторных расстройств. Наконец в случае поражения медиобазальных отделов головного мозга (лимбического комплекса) выявляются мнестические и аффективные (тревога, депрессия, страх, тоска) расстройства. Наибольшей топической «чувствительностью» отличаются расстройства восприятия, психопатологическая структура которых во многом зависит от латерализации операции (повреждения), а вследствие того что травматические повреждения, за редким исключением, носят разлитой характер, данные положения приобретают не только теоретическое, но и существенное практическое значение. Так, лишь при поражении правого полушария наблюдаются обонятельные и вкусовые галлюцинации, чаще отмечаются зрительные и невербальные слуховые обманы. Причем последние носят смазанный характер, нечетки, лишены пространственновременной определенности, проецируются в темное поле зрения закрытых глаз (их видят во внешнем пространстве, но «внутренним оком»). При поражении же левого полушария преобладают вербальные слуховые галлюцинации, а зрительные наделены конкретной пространственной и временной ориентацией, экстрапроекцией.
Не останавливаясь на хорошо известных и ранее описанных посттравматических психопатологических синдромах, следует уделить внимание лишь тем из них, которые не нашли достаточного освещения в литературе. В основном это касается отдельных синдромов раннего посттравматического периода («тонких» расстройств сознания, делириозного и «лобного» синдрома).
Особенностью «тонких» расстройств сознания является преобладание какоголибо одного из признаков тетрады К. Ясперса (нарушения ориентировки, мышления, восприятия и памяти) на фоне слабой представленности остальных, а также волнообразный, порой пароксизмальный, характер течения. Констатация их наличия и определение преобладающей структуры позволяет прогнозировать развитие более грубых психопатологических состояний (помраченного сознания, галлюцинаторнобредовых нарушений).
В отличие от «тонких» расстройств сознания при оглушении (дифференциальную диагностику с которым необходимо проводить) наблюдается относительно равномерное «подавление» всех основных компонентов синдрома, а также определенная стабильность (в пределах суток) психопатологических проявлений. Необходимо также подчеркнуть, что психопатологическая структура «тонких» расстройств сознания в отличие от оглушенности имеет определенную топическую (латерализационную) обусловленность. Так, в случае левополушарных повреждений (операций) ведущее значение приобретают идеаторные нарушения, на фоне относительно слабой выраженности других психопатологических признаков нарушенного сознания, а при правополушарных – расстройства восприятия. Наконец если синдром оглушения отмечается в ранние сроки после оперативных вмешательств, то «тонкие» расстройства сознания преобладают на более поздних послеоперационных этапах. Именно в таких случаях они обычно предшествуют формированию состояний помрачения сознания, делириозного синдрома.
Психопатологическая структура делириозного синдрома, являющегося одним из наиболее частых и диагностически сложных, в значительной степени обусловлена наличием в анамнезе ряда больных хронической алкоголизации и назначением в раннем послеоперационном периоде активной холинотропной терапии. Проведение:
1) анализа условий возникновения и обратного развития делириозных расстройств;
2) формы их проявления (соотношение различных составляющих делириозного синдрома);
3) содержания переживаний с особенностями реакции личности на возникающие психопатологические нарушения позволяет определить преимущественный генез делириозного синдрома и соответственно назначить более селективную терапию.
Так, алкогольный делирий отмечается у лиц длительно страдающих хроническим алкоголизмом; выявляется на фоне выраженных абстинентных явлений (3–6 сутки после травмы), преимущественно в вечернее время суток; не имеет строгой зависимости от назначаемой или отменяемой холинотропной терапии; носит калейдоскопичный, динамичный, сценоподобный характер с чувственно яркими, тематически окрашенными зрительными и слуховыми галлюцинаторными переживаниями устрашающего характера, вызывающими соответствующие мимические и двигательнооборонительные реакции.
В то же время для делириозных расстройств антихолинергического генеза отличительным является: их возникновение и исчезновение в различные сроки после операции (повреждения), а также в зависимости от назначения и отмены холинотропной терапии; преобладание зрительных галлюцинаций, имеющих монотематический, последовательный характер развития, зачастую с онейроидными включениями; фабула переживаний носит преимущественно профессиональнобытовой, семейный или ситуационный характер и не сопровождается выраженными мимическими или двигательнооборонительными проявлениями. Наконец, для собственно травматического делирия характерным является: высокая зависимость психопатологических проявлений от течения травматической болезни; склонность к рецидивам; преобладание зрительных, множественных, не имеющих яркочувственной окраски, транзиторных галлюцинаторных проявлений; доминирование благодушноэкстатического фона настроения либо аффекта тревоги, страха; определенное «топическое оформление» психопатологических расстройств; соответствие реакции личности на содержание галлюцинаторнобредовых переживаний (профессиональнобытового плана), их невыразительный и быстро истощающийся характер. Помимо перечисленных дифференциальнодиагностических признаков, существенную роль в оценке преимущественного генеза делириозных расстройств имеет характер сопутствующих с психопатологическими, неврологических и особенно соматовегетативных нарушений.
Важно подчеркнуть, что, выделяя тот или иной вариант делириозного синдрома, подразумевается лишь преимущественный генез делириозных расстройств. В каждом конкретном случае на его формирование оказывает влияние комплекс факторов, среди которых травматическое повреждение может являться как основным (при собственно травматическом варианте), так и провоцирующим, облегчающим развитие и патопластически видоизменяющим течение других форм делириозного синдрома (алкогольного и антихолинергического вариантов).
Поэтому необходимость дифференциальной диагностики определяется прежде всего возможностью проведения адекватной и своевременной селективной психокоррекционной терапии делириозных нарушений.
Значительной тяжестью и диагностической сложностью при мозговых травматических повреждениях отличается «лобный синдром». Своеобразие «лобной» симптоматики определяется снижением интеллекта и памяти, торпидностью мышления, изменением эмоциональноволевого компонента (обычно сопровождающегося расторможением, либо извращением влечений), угасанием энергетического потенциала, сужением круга привычных интересов. Однако, в связи с тем, что индивидуальное оформление лобного синдрома в основном определяется особенностями и выраженностью аффективных проявлений, целесообразно выделение следующих его вариантов: апатического, депрессивного, астенического, дисфорического и эйфорического. Апатический вариант характеризуется резкой психомоторной заторможенностью, аспонтанностью, безразличием к окружающему, проводимому лечению, состоянию своего здоровья, судьбе родных и близких. При депрессивном варианте лобного синдрома психомоторная заторможенность и снижение побуждений выявляются на фоне подавленного настроения, негативной оценки настоящего и пессимистических установок на будущее, разнообразных сенестоипохондрических расстройств. Астенический вариант синдрома отличается эмоциональной лабильностью, отсутствием доминирования какоголибо одного фона настроения, преобладанием в структуре расстройств явлений повышенной психической и физической истощаемости, гиперестезии, раздражительной слабости, а также выраженностью соматовегетативных нарушений и расстройств сна. Для последних типичным является обострение симптоматики в вечернее время, трудность засыпания, кошмарные, тематически окрашенные сновидения, с гиперестезией, чувством тревоги, страха в ночное время (в основном у женщин и детей), появлением опасений о возможности «повторения всего вновь» (при звуках взлетающих самолетов, дрожании оконных стекол). Явления взрывчатости, аффективной возбудимости, раздражительности, возникающие по незначительному поводу, определяют клиническое своеобразие дисфорического лобного синдрома, в структуре которого преобладают элементы тоскливозлобного (собственно дисфорического) либо дистимического аффекта. Наконец при эйфорическом варианте наблюдается повышение фона настроения с беспечностью, благодушием, резким снижением критики к своему состоянию, либо с расторможенностью влечений, неадекватностью поведения, склонностью к «плоским» шуткам, дурашливости. Отдельные варианты лобного синдрома отличаются транзиторностью своего развития и постепенной утратой типичного для них аффективного оформления либо трансформацией в другие синдромы, в более стойкие психоорганические нарушения или в случае существенной компенсации утраченных психических функций – астенические расстройства. «Лобная» симптоматика может иметь не только собственно травматический, но и опосредованный генез развития: при операциях на глубинных структурах мозга с использованием фронтального доступа (за счет тракции лобных долей), а также в области задней черепной ямки (вследствие реактивного отека мозга). В первом случае психические нарушения отличаются транзиторностью и рудиментарностью психопатологических проявлений, а также зависимостью их выраженности от длительности тракции лобных долей, во втором случае они имеют большую изменчивость и полиморфность, с отчетливой зависимостью от динамики и уровня внутричерепного давления, а также преобладанием в структуре клинических проявлений общемозговых расстройств.
Описанные варианты лобного синдрома имеют определенную топическую обусловленность. Так, для глубинных травм наиболее характерными являются дисфорический и эйфорический, для конвекситальных левополушарных повреждений (операций) – апатический и астенический, а для правополушарных – эйфорический и астенический. Вместе с тем, чем выше психогенные наслоения, связанные с землетрясением, и меньше выраженность «лобной» симптоматики, тем меньше четкая топическая зависимость выявляемых психических расстройств, особенно это относится к депрессивному и астеническому вариантам синдрома.