ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВАЯ ТРАВМА

Поражение спинного мозга при травме может быть результатом ранения (при огнестрельном ранении или оскольчатом переломе позвонков), сдавления (вследствие смещения или перелома позвонков), ишемии (при сдавлении или ранении спинальной артерии), а также отека спинного мозга или окружающих его тканей. Повреждения спинного мозга подразделяют на полные и неполные. Следствием острого полного перерыва спинного мозга обычно бывает спинальный шок, проявляющийся утратой всех сенсорных и моторных функций ниже уровня поражения. Иногда в таких случаях развивается стойкий приапизм. Менее тяжелые поражения вызывают центральный спинальный синдром, обычно связанный с ишемией или кровоизлиянием в спинной мозг и проявляющийся слабостью в дистальных отделах рук, нарушением болевой и температурной чувствительности при сохранности глубокой чувствительности в руках и всех функций ниже шейного уровня. Парез рук в этом случае постепенно регрессирует. Иногда возникает синдром половинного поражения спинного мозга (Броун-Секара) с парезом и нарушением глубокой чувствительности на стороне поражения и нарушением болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне.
Лечение. Важно своевременно распознать повреждение спинного мозга, оказать помощь на месте травмы, после чего больного обычно транспортируют в нейрохирургическое или травматологическое отделение. В первые часы после травмы важно решить 2 основные задачи: поддержать дыхание и кровообращение и обеспечить иммобилизацию позвоночника с тем, чтобы предупредить дальнейшее повреждение спинного мозга. При повреждении шейного и верхнегрудного отделов возникает риск дыхательной недостаточности вследствие паралича межреберных мышц и диафрагмы, что может потребовать интубации трахеи, которую при подозрении на повреждение шейного отдела следует производить через нос. При невозможности интубировать больного следует осторожно, не оказывая давления на позвоночник, произвести трахеостомию или крикотиреотомию с последующим подключением дыхательного аппарата. В крайнем случае следует с максимальной острожностью проводить искусственное дыхание рот в рот или рот в нос.
В результате повреждения нисходящих симпатических путей в шейном отделе позвоночника может развиваться тяжелая артериальная гипотензия, часто сопровождающаяся брадикардией. Эту нейрогенную гипотензию следует отличать от гиповолемического шока, сопровождающегося тахикардией. Для поддержания АД следует осторожно придать ногам больного возвышенное положение для улучшения венозного возврата и начать введение инфузионных растворов и при необходимости вазотоников с целью скорейшей коррекции артериальной гипотензии, оказывающей повреждающее воздействие на спинной мозг. Шейный отдел следует иммобилизировать с помощью специальной шины, мешочков с песком, укладываемых по бокам шеи, воротниковой повязки. Голову лучше фиксировать в нейтральном положении, но при этом следует избегать форсированных движений, способных вызвать дополнительное повреждение спинного мозга. Транспортировку больного осуществляют на жестких носилках или щите в положении на спине или на животе.
Следствием спинального шока часто является задержка мочи, требующая катетризации мочевого пузыря (если нет признаков травмы мочевого пузыря или уретры). В первые 8 ч после травмы целесообразно введение больших доз кортикостероидов.
Обследование включает прежде всего рентгенографию позвоночника. При переломовывихе шейного отдела обычно используют скелетное вытяжение, а при его неэффективности прибегают к оперативному вмешательству, при повреждении грудного и поясничного отделов ввиду малой эффективности вытяжения чаще показано оперативное лечение.
Уход за больным строится по общим принципам. Для профилактики пролежней в области крестца, пяток, ягодиц протирают кожу этиловым, камфорным или салициловым спиртом, под пятки и крестец подкладывают ватно-марлевые или резиновые круги, следят за гигиеническим состоянием постели, по возможности проводят щадящее, дозированное переворачивание. Применяют также специальные матрасы, обеспечивающие автоматическое перераспределение давления, поролоновые прокладки. Больные с переломом грудного и поясничного отделов позвоночника могут лежать на животе, шейного – на спине. Важное значение имеют туалет дыхательных путей, вибрационный массаж, дыхательная гимнастика, предупреждающие легочную инфекцию, поддержание водно-электролитного баланса. Особое внимание следует уделять профилактике тромбоза глубоких вен голени у больных с нижним парапарезом (предупреждение обезвоживания, ранняя мобилизация, противоэмболические чулки, малые дозы гепарина – до тех пор, пока гипотония в нижних конечностях не сменится спастичностью или движения в ногах хотя бы частично восстановятся. Блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин) в острой стадии предупреждают развитие стрессовых язв желудка.
Лечение нейрогенных нарушений мочеиспускания обязательно следует проводить под контролем объема остататочной мочи, который не должен превышать 100 мл. Иногда может быть полезна электростимуляция мочевого пузыря. Если больной не может принимать пищу, питание следует проводить через зонд, начиная с 2 – 3-го дня после травмы. Частой проблемой являются запоры. Следует избегать применения солевых слабительных и частых клизм. Предпочтительнее использовать пальцевую стимуляцию в сочетании со свечами с бисакодилом или глицерином. Моторику желудочно-кишечного тракта можно усилить с помощью цизаприда. Больные со спастическим парезом часто страдают от сгибательных или разгибательных спазмов, которые можно облегчить с помощью миорелаксантов – баклофен, диазепам, тизанидин (сирдалуд). Существенное значение имеет также предупреждение контрактур (правильная укладка конечностей, массаж, лечебная гимнастика – не менее 2 раз в день), своевременное опорожнение прямой кишки (слабительные средства, клизмы, механическое удаление каловых масс).