Патернализм

(от лат. pater – отец). Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие информации, коль скоро это делается (с точки зрения врача) во имя их блага. В русской медицине долгое время поддерживалось понятие «святой лжи» во благо пациента, когда от пациента всегда скрывали диагноз, дабы не травмировать его неутешительным диагнозом или прогнозом. Традиционно сложилось так, что врач решал за пациента, что для него благо, а что – нет. Такой подход принято называть патерналистским.
Независимо от разницы в возрасте между пациентом и врачом врач ведет себя по отношению к пациенту как старший. Он сам решает, что пациенту лучше и хуже, что следует сказать пациенту, а что скрыть от него. На практике это часто сопряжено с высокомерным, запанибратским отношением к пациенту. Фразы: «Что у нас болит?», «Это очень сложно, ты все равно ничего не поймешь», «Я решаю все», «Я отвечаю за все» характеризуют патерналистское отношение врача к пациенту.
Например, руководствуясь благом больного, врач скрывает от пациента действительное заболевание. Это породило понятие «святая ложь», когда врач становится перед выбором, сообщать или нет больному диагноз, особенно если прогноз развития заболевания неутешителен, или выдумать «нестрашный» диагноз (например, «язва» вместо «рак»).
Решая вопрос, сообщать ли больному все о его заболевании или скрыть правду, врач, разумеется, должен руководствоваться действующим законодательством, которое дает право выбора больному – «знать» или «не знать» правду. Врачу следует либо поддерживать игру в «святую ложь», либо выполнить волю больного и сообщить правду, но в деликатной форме.
Какую роль играет в жизни гражданина право на информацию о состоянии своего здоровья, можно проследить на примере.
В кардиологическое отделение поступил больной П., 38 лет, с инфарктом миокарда. С женщиной, с которой П. прожил 10 лет и имел совместного ребенка, брак не был зарегистрирован, поэтому в присутствии лечащего врача пациент стал просить оформить брак юридически, чтобы оградить ее от возможных неприятностей. Она просила его не беспокоиться и перенести эту процедуру до момента выздоровления, поинтересовавшись у врача состоянием мужа. Врач скрыл от больного и его жены действительное положение дела. Смерть П. через два дня была полной неожиданностью для приехавшей из райцентра женщины. Вскоре женщина вынуждена была обороняться от нападок бывшей жены П., с которой он прожил всего 6 месяцев, но которая подала иски о разделе имущества, передаче ей в пользование автомобиля, признании права на наследство дома ее сыном от П. Дом и автомобиль были записаны на имя П., а по закону это имущество перешло бы в собственность другого супруга, будь их брак зарегистрирован.
Вполне возможно, что врач в описанной ситуации действовал не по умыслу, а по незнанию, и хотел как лучше.
В медицинской практике бывают случаи, когда патерналистское отношение врача к больному может сослужить плохую службу самому врачу. У общества в целом и у отдельного гражданина в наше время повышается правосознание, самоуважение, некоторые больные обладают достаточно большим объемом знаний в области медицины – все это определило высокую значимость права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Статья 32 Основ законодательства об охране здоровья гласит, что необходимым условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. См. также Право на информацию.
Таким образом, если медицинское учреждение (врач) скроют действительное заболевание, заботясь о психическом состоянии больного и других обстоятельствах, а больной даст согласие (или откажется) на медицинское вмешательство (операцию, сложный метод лечения), то происходит несоответствие воли и волеизъявления пациента, и, следовательно, нарушается законное право гражданина. Кроме того, хирургическое вмешательство невозможно для хирурга без составления заключения, в котором должны быть учтены: мотивированный диагноз, показания к операции, план операции, рекомендуемые способы обезболивания.
Что же касается вопроса о юридической ценности медицинского заключения в истории болезни, то она несомненна. Для кого пишется история болезни, знает каждый студент.
В качестве примера можно привести следующий случай, когда врач, щадя психику больного, сообщил ему, что у него язва и больной дал согласие на проведение операции. После операции состояние больного стало резко ухудшаться; больной, заподозрив неладное, настоял, чтобы врач сказал ему правду. Узнав, что у него был рак, больной вполне справедливо возмутился и заявил, что он не давал согласия на операцию по поводу рака и никогда бы не дал и что он откладывал все важные дела до выздоровления, а у него, оказывается, уже не осталось времени.
С точки зрения современного медицинского права, патернализму в медицине нет места. Вернее будет, если врач во взаимоотношениях с пациентом будет руководствоваться деонтологическими, этическими нормами, а также законом, который предписывает уважительно и гуманно относиться к пациенту (п. 1 ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан), проявлять деликатность. То же право на информацию в ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан представлено с позиции не врача, а пациента, причем в альтернативной формеивдостаточном количестве вариантов, чтобы в каждом конкретном случае применять его индивидуально. Право на информацию включает в себя диагноз, результаты анализов, прогноз развития заболевания, метод лечения, побочные эффекты, связанные с лечением риски и пр. Упростив понятие и сузив его только до диагноза, рассмотрим все предусмотренные законом варианты решения проблемы.