ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
En.: Analgesia
Обезболивание заключается в исчезновении болезненных ощущений при сохранности всех прочих, например тактильных.
В гипнозе можно иногда добиться анестезии, но анальгезию, которой вполне достаточно для клинических целей, получить намного проще, хотя бы заместив боль другим ощущением: жара, холода, ползания мурашек... Для этой же цели можно использовать образы: «Я уколю вас, но вы почувствуете только давление, как будто я уколол вас сквозь кожаную перчатку...»
На практике понятия анестезии и анальгезии часто смешивают.
Источник: Годэн Ж. Новый гипноз: глоссарий, принципы и метод. 2003
Обезболивание
гарантированное законом право пациента на устранение болевой чувствительности доступными способами и средствами.
Борьба с болью – одна из основных проблем, и правильное ее разрешение имеет особое значение для многих видов медицинского вмешательства и особенно для хирургического профиля. Боль при операциях, перевязках, инструментальных исследованиях и других манипуляциях травмирует больного. Кроме того, процедуры, вызывающие боль, не дают той терапевтической эффективности, которую можно было бы от них ждать. Поэтому все манипуляции (перевязки, инъекции и др.) должны производиться чрезвычайно осторожно, с применением во всех возможных случаях современных способов обезболивания и с предварительной подготовкой больного.
Профессия врача немыслима без таких качеств, как доброта, чуткость, мягкость. От безразличия к психологическим, нравственным и физическим переживаниям больных предостерегали многие: врач С. П. Боткин, писатель и врач А. П. Чехов, академик И. П. Павлов, хирург Ф. Г. Углов.
Бездушный врач, проявивший жестокосердие, поведший себя нетактично в отношении больного, заслуживает морального порицания, и его действия с точки зрения права незаконны.
Причинение боли в связи с медицинским вмешательством при наличии противоправных действий врача можно рассматривать как моральный вред. Постановление Пленума Верховного суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. дает определение морального вреда, который, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях, связанных с утратой родственников, раскрытием семейной, врачебной тайны, физической болью, иным повреждением здоровья либо с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.
Приказ Минздрава СССР от 27 июля 1970 г. № 501 утвердил Положение о враче анестезиологе‑реаниматологе лечебно‑профилактического учреждения.
Врач анестезиолог‑реаниматолог обеспечивает надлежащий уровень специального обследования больных, проведение обезболивания и оказание анестезиологической и реанимационной помощи больным, нуждающимся в этих мероприятиях.
Врач анестезиолог‑реаниматолог обязан знать и уметь применять современные (апробированные) методы и средства диагностики и лечения острых нарушений функции жизненно важных центров, методы обезболивания; назначать вид обезболивания с учетом состояния больного, особенностей оперативного вмешательства или специального метода исследования.
Но не только врач‑анестезиолог должен владеть методикой обезболивания. Квалификационные характеристики каждой врачебной специальности, а также среднего медицинского персонала включают в перечень знаний и умений требование об обезболивании медицинского вмешательства. В каждой специальности свои подходы к обезболиванию. При родовспоможении большей частью это психологические приемы, в онкологии – совершенно иной подход.
Наркотические анальгетики являются основным средством лечения сильных болевых синдромов в разных областях медицины. По силе анальгетического эффекта они значительно превосходят все известные ненаркотические анальгетики, оказывающие периферическое действие на уровне болевых рецепторов. Наркотические анальгетики имеют центральный механизм действия, реализующийся путем взаимодействия с опиоидными рецепторами разных отделов ЦНС, поэтому наркотические анальгетики относят к анальгетикам центрального действия (опиоидным).
Избежать осложнений можно только при правильном применении этих сильнодействующих средств. В связи с нередко встречающимися в практическом здравоохранении осложнениями терапии наркотиками необходимо привлечь внимание всех практикующих врачей, имеющих дело с острыми и хроническими болевыми синдромами высокой интенсивности, к основным принципам использования наркотиков. Наиболее важны такие принципы, как установление показаний к назначению наркотика, правильный выбор и определение срока терапии наркотическим средством при конкретном болевом синдроме, подключение дополнительных ненаркотических средств с целью повышения эффективности и безопасности обезболивания, дифференцированный подход к назначению этих дополнительных средств в зависимости от характера болевого синдрома.
Минздравом России разработана концепция единого подхода к лечению острых и хронических болевых синдромов (БС), основанная на дифференцированном назначении наркотических средств в зависимости от интенсивности БС (по 4‑балльной шкале), а также на обязательном сочетании опиоида с соответствующими ненаркотическими средствами в целях повышения эффективности обезболивания, уменьшения потребности в наркотическом анальгетике и связанных с ними осложнений.
Разработанные методы предназначены для лечения сильных острых и хронических болевых синдромов.
Назначение наркотических средств противопоказано пациентам с угнетением центральной нервной системы (ЦНС) любого происхождения, а также с нарушениями дыхания и кровообращения.
Применение наркотических анальгетиков не показано пациентам со слабой болью.
Сильные болевые синдромы, требующие применения наркотических средств, следует разделить на две основные группы: острые и хронические, из которых каждая представлена разнообразными по причинам и механизмам развития синдромами.
Применяется единая тактика лечения острых и хронических БС, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания интенсивности боли, которая устанавливается врачом по простой шкале в баллах: боли нет – 0; слабая боль – 1; умеренная – 2; сильная – 3; очень сильная – 4.
Подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет большое значение для практического здравоохранения, так как показания к назначению сильнодействующих наркотических средств (препаратов морфина, бупренорфина, пиритрамида, промедола, просидола, фентанила и др.) должны устанавливаться только при сильном и очень сильном (3 – 4 балла) остром болевом синдроме (ОБС) или хроническом болевом синдроме (ХБС).
Слабый БС (1 балл) должен устраняться с помощью анальгетиков периферического действия (кетопрофена, кеторолака, диклофенака, анальгина, парацетамола или др.).
При умеренной боли (2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия.
Истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных ОБС и ХБС (3 – 4 балла).
Лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (т. е. направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим.
Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т. е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов.
1. Острый болевой синдром (ОБС), требующий применения наркотических анальгетиков, – это прежде всего послеоперационный и посттравматический синдром, связанный с хирургическим или травматическим повреждением тканей.
Наиболее эффективные и доступные – нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, лорноксикам) и другие (анальгин, баралгин, парацетамол), назначаемые с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. Препараты анальгина и парацетамола менее предпочтительны ввиду меньшей эффективности и большей токсичности.
1.1. При малых хирургических вмешательствах (вскрытие абсцесса, удаление доброкачественного образования мягких тканей, выскабливание полости матки и др.) и небольших травматических повреждениях (порезы, ушибы, неосложненные переломы костей, вывихи суставов и др.) нет необходимости в назначении наркотиков. Хороший эффект обезболивания достигается с помощью анальгетиков периферического действия в средних или высших терапевтических дозах. В случае недостаточного обезболивания анальгетик периферического действия следует сочетать с безопасным и хорошо переносимым опиоидом – трамадолом (трамалом) в любой удобной для пациента лекарственной форме.
1.2. При ОБС умеренной интенсивности после больших неполостных и среднего объема внутриполостных операций (радикальная мастэктомия, аппендэктомия, абдоминальная гистэрэктомия и др.) или травматических повреждений для обезболивания следует применять один из опиоидов средней потенции в сочетании с анальгетиком периферического действия. Лучшими опиодами в этих случаях являются трамадол и просидол как достаточно эффективные и наиболее безопасные для любой категории пациентов.
1.3. При сильном ОБС, обусловленном перенесенным обширным внутриполостным хирургическим вмешательством, тяжелыми травматическими повреждениями и патологическими состояниями, требующими применения мощного наркотического анальгетика, последний также следует сочетать с анальгетиками периферического действия по схеме профилактической анальгезии. Среди сильнодействующих наркотических анальгетиков предпочтение следует отдавать бупренорфину, отличающемуся от морфина и его производных (в эквианальгетических дозах) более длительным действием (6 – 8 ч против 4 ч) и менее выраженным депрессивным действием на жизненно важные функции.
2. Хронический болевой синдром (ХБС) высокой интенсивности, требующий длительного применения наркотических средств, обычно возникает при онкологических заболеваниях в стадии генерализации.
Разработана и рекомендуется для практического применения четырехступенчатая схема фармакотерапии ХБС, соответствующая четырем градациям интенсивности боли.
Показания к назначению наркотических средств в медицинской практике должны возникать только при сильных ОБС или ХБС у онкологических больных.
Основными показаниями для кратковременной (до 7 дней) терапии наркотиками (просидолом, бупренорфином, промедолом, пиритрамидом, пентазоцином, омнопоном, фентанилом, морфином) являются: сильный послеоперационный болевой синдром после больших внутриполостных операций на органах грудной и брюшной полостей, сильный болевой синдром при тяжелых травматических повреждениях, почечной и печеночной колике; не купируемая нитратами ишемическая боль при инфаркте миокарда.
Длительное, не лимитируемое по времени лечение сильного ХБС наркотиками показано инкурабельным онкологическим больным для облегчения их страданий.
Противопоказано назначение наркотических средств пациентам с клиникой угнетения ЦНС любого генеза и нарушениями дыхания при отсутствии возможности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вентиляции легких, применения антагониста опиоидов налоксона.
Не показано назначение наркотических средств при любых видах слабой или умеренной боли, в том числе после небольших по объему оперативных вмешательств (грыжесечения, аппендэктомии и др.) ввиду опасности осложнений, связанных с их угнетающим действием на ЦНС, особенно на дыхание. См. Методические указания № 2001/129 «Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков» (утв. Минздравом РФ 19 июля 2001 г.).
Обезболивание как одно из основных прав, гарантированных законом, имеет достаточно хорошо подготовленный механизм реализации. Так, Минздравом России от 26 марта 2001 г. № 88 введен в действие отраслевой стандарт «Государственный информационный стандарт лекарственного средства», который содержит Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, входящих в программу бесплатной медицинской помощи.
Следует обратить внимание на то, что обезболивание любого медицинского вмешательства представлено довольно обширным списком препаратов, занимающим объем двух страниц формата А4. Поэтому ситуация, когда при лечении зубов или перевязке пациенту предлагают новокаин в качестве обезболивающего, который якобы предоставляется бесплатно, а за другие надо заплатить, имеет противоправный характер. Новокаин как обезболивающий препарат официально исключен их списков с 1998 г. из‑за множества нежелательных эффектов.
Борьба с болью – одна из основных проблем, и правильное ее разрешение имеет особое значение для многих видов медицинского вмешательства и особенно для хирургического профиля. Боль при операциях, перевязках, инструментальных исследованиях и других манипуляциях травмирует больного. Кроме того, процедуры, вызывающие боль, не дают той терапевтической эффективности, которую можно было бы от них ждать. Поэтому все манипуляции (перевязки, инъекции и др.) должны производиться чрезвычайно осторожно, с применением во всех возможных случаях современных способов обезболивания и с предварительной подготовкой больного.
Профессия врача немыслима без таких качеств, как доброта, чуткость, мягкость. От безразличия к психологическим, нравственным и физическим переживаниям больных предостерегали многие: врач С. П. Боткин, писатель и врач А. П. Чехов, академик И. П. Павлов, хирург Ф. Г. Углов.
Бездушный врач, проявивший жестокосердие, поведший себя нетактично в отношении больного, заслуживает морального порицания, и его действия с точки зрения права незаконны.
Причинение боли в связи с медицинским вмешательством при наличии противоправных действий врача можно рассматривать как моральный вред. Постановление Пленума Верховного суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. дает определение морального вреда, который, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях, связанных с утратой родственников, раскрытием семейной, врачебной тайны, физической болью, иным повреждением здоровья либо с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.
Приказ Минздрава СССР от 27 июля 1970 г. № 501 утвердил Положение о враче анестезиологе‑реаниматологе лечебно‑профилактического учреждения.
Врач анестезиолог‑реаниматолог обеспечивает надлежащий уровень специального обследования больных, проведение обезболивания и оказание анестезиологической и реанимационной помощи больным, нуждающимся в этих мероприятиях.
Врач анестезиолог‑реаниматолог обязан знать и уметь применять современные (апробированные) методы и средства диагностики и лечения острых нарушений функции жизненно важных центров, методы обезболивания; назначать вид обезболивания с учетом состояния больного, особенностей оперативного вмешательства или специального метода исследования.
Но не только врач‑анестезиолог должен владеть методикой обезболивания. Квалификационные характеристики каждой врачебной специальности, а также среднего медицинского персонала включают в перечень знаний и умений требование об обезболивании медицинского вмешательства. В каждой специальности свои подходы к обезболиванию. При родовспоможении большей частью это психологические приемы, в онкологии – совершенно иной подход.
Наркотические анальгетики являются основным средством лечения сильных болевых синдромов в разных областях медицины. По силе анальгетического эффекта они значительно превосходят все известные ненаркотические анальгетики, оказывающие периферическое действие на уровне болевых рецепторов. Наркотические анальгетики имеют центральный механизм действия, реализующийся путем взаимодействия с опиоидными рецепторами разных отделов ЦНС, поэтому наркотические анальгетики относят к анальгетикам центрального действия (опиоидным).
Избежать осложнений можно только при правильном применении этих сильнодействующих средств. В связи с нередко встречающимися в практическом здравоохранении осложнениями терапии наркотиками необходимо привлечь внимание всех практикующих врачей, имеющих дело с острыми и хроническими болевыми синдромами высокой интенсивности, к основным принципам использования наркотиков. Наиболее важны такие принципы, как установление показаний к назначению наркотика, правильный выбор и определение срока терапии наркотическим средством при конкретном болевом синдроме, подключение дополнительных ненаркотических средств с целью повышения эффективности и безопасности обезболивания, дифференцированный подход к назначению этих дополнительных средств в зависимости от характера болевого синдрома.
Минздравом России разработана концепция единого подхода к лечению острых и хронических болевых синдромов (БС), основанная на дифференцированном назначении наркотических средств в зависимости от интенсивности БС (по 4‑балльной шкале), а также на обязательном сочетании опиоида с соответствующими ненаркотическими средствами в целях повышения эффективности обезболивания, уменьшения потребности в наркотическом анальгетике и связанных с ними осложнений.
Разработанные методы предназначены для лечения сильных острых и хронических болевых синдромов.
Назначение наркотических средств противопоказано пациентам с угнетением центральной нервной системы (ЦНС) любого происхождения, а также с нарушениями дыхания и кровообращения.
Применение наркотических анальгетиков не показано пациентам со слабой болью.
Сильные болевые синдромы, требующие применения наркотических средств, следует разделить на две основные группы: острые и хронические, из которых каждая представлена разнообразными по причинам и механизмам развития синдромами.
Применяется единая тактика лечения острых и хронических БС, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания интенсивности боли, которая устанавливается врачом по простой шкале в баллах: боли нет – 0; слабая боль – 1; умеренная – 2; сильная – 3; очень сильная – 4.
Подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет большое значение для практического здравоохранения, так как показания к назначению сильнодействующих наркотических средств (препаратов морфина, бупренорфина, пиритрамида, промедола, просидола, фентанила и др.) должны устанавливаться только при сильном и очень сильном (3 – 4 балла) остром болевом синдроме (ОБС) или хроническом болевом синдроме (ХБС).
Слабый БС (1 балл) должен устраняться с помощью анальгетиков периферического действия (кетопрофена, кеторолака, диклофенака, анальгина, парацетамола или др.).
При умеренной боли (2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия.
Истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных ОБС и ХБС (3 – 4 балла).
Лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (т. е. направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим.
Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т. е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов.
1. Острый болевой синдром (ОБС), требующий применения наркотических анальгетиков, – это прежде всего послеоперационный и посттравматический синдром, связанный с хирургическим или травматическим повреждением тканей.
Наиболее эффективные и доступные – нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, лорноксикам) и другие (анальгин, баралгин, парацетамол), назначаемые с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. Препараты анальгина и парацетамола менее предпочтительны ввиду меньшей эффективности и большей токсичности.
1.1. При малых хирургических вмешательствах (вскрытие абсцесса, удаление доброкачественного образования мягких тканей, выскабливание полости матки и др.) и небольших травматических повреждениях (порезы, ушибы, неосложненные переломы костей, вывихи суставов и др.) нет необходимости в назначении наркотиков. Хороший эффект обезболивания достигается с помощью анальгетиков периферического действия в средних или высших терапевтических дозах. В случае недостаточного обезболивания анальгетик периферического действия следует сочетать с безопасным и хорошо переносимым опиоидом – трамадолом (трамалом) в любой удобной для пациента лекарственной форме.
1.2. При ОБС умеренной интенсивности после больших неполостных и среднего объема внутриполостных операций (радикальная мастэктомия, аппендэктомия, абдоминальная гистэрэктомия и др.) или травматических повреждений для обезболивания следует применять один из опиоидов средней потенции в сочетании с анальгетиком периферического действия. Лучшими опиодами в этих случаях являются трамадол и просидол как достаточно эффективные и наиболее безопасные для любой категории пациентов.
1.3. При сильном ОБС, обусловленном перенесенным обширным внутриполостным хирургическим вмешательством, тяжелыми травматическими повреждениями и патологическими состояниями, требующими применения мощного наркотического анальгетика, последний также следует сочетать с анальгетиками периферического действия по схеме профилактической анальгезии. Среди сильнодействующих наркотических анальгетиков предпочтение следует отдавать бупренорфину, отличающемуся от морфина и его производных (в эквианальгетических дозах) более длительным действием (6 – 8 ч против 4 ч) и менее выраженным депрессивным действием на жизненно важные функции.
2. Хронический болевой синдром (ХБС) высокой интенсивности, требующий длительного применения наркотических средств, обычно возникает при онкологических заболеваниях в стадии генерализации.
Разработана и рекомендуется для практического применения четырехступенчатая схема фармакотерапии ХБС, соответствующая четырем градациям интенсивности боли.
Показания к назначению наркотических средств в медицинской практике должны возникать только при сильных ОБС или ХБС у онкологических больных.
Основными показаниями для кратковременной (до 7 дней) терапии наркотиками (просидолом, бупренорфином, промедолом, пиритрамидом, пентазоцином, омнопоном, фентанилом, морфином) являются: сильный послеоперационный болевой синдром после больших внутриполостных операций на органах грудной и брюшной полостей, сильный болевой синдром при тяжелых травматических повреждениях, почечной и печеночной колике; не купируемая нитратами ишемическая боль при инфаркте миокарда.
Длительное, не лимитируемое по времени лечение сильного ХБС наркотиками показано инкурабельным онкологическим больным для облегчения их страданий.
Противопоказано назначение наркотических средств пациентам с клиникой угнетения ЦНС любого генеза и нарушениями дыхания при отсутствии возможности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вентиляции легких, применения антагониста опиоидов налоксона.
Не показано назначение наркотических средств при любых видах слабой или умеренной боли, в том числе после небольших по объему оперативных вмешательств (грыжесечения, аппендэктомии и др.) ввиду опасности осложнений, связанных с их угнетающим действием на ЦНС, особенно на дыхание. См. Методические указания № 2001/129 «Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков» (утв. Минздравом РФ 19 июля 2001 г.).
Обезболивание как одно из основных прав, гарантированных законом, имеет достаточно хорошо подготовленный механизм реализации. Так, Минздравом России от 26 марта 2001 г. № 88 введен в действие отраслевой стандарт «Государственный информационный стандарт лекарственного средства», который содержит Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, входящих в программу бесплатной медицинской помощи.
Следует обратить внимание на то, что обезболивание любого медицинского вмешательства представлено довольно обширным списком препаратов, занимающим объем двух страниц формата А4. Поэтому ситуация, когда при лечении зубов или перевязке пациенту предлагают новокаин в качестве обезболивающего, который якобы предоставляется бесплатно, а за другие надо заплатить, имеет противоправный характер. Новокаин как обезболивающий препарат официально исключен их списков с 1998 г. из‑за множества нежелательных эффектов.