КОГНИТИВНО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Психотерапевтическая концепция, включающая в себя элементы аналитической и когнитивной психотерапии и использующая для анализа проблем пациента метод репертуарных решеток Келли (Kelly G. А.). Предложена английским психотерапевтом Риле (Ryle A., 1979).
К.-а. п. вначале рассматривалась как краткосрочная психоаналитическая психотерапия и имела типичные для подобных подходов черты: она была направлена на анализ проблем, содержавшихся в биографии пациента и четко сфокусированных; анализ проводился совместно с пациентом, при высокой его мотивированности на участие в психотерапии с эмпатическим и открытым психотерапевтом. Впоследствии Риле искал возможности интенсификации психотерапии, которая предполагалась им как краткосрочная, но существенной причиной, затрудняющей и удлинявшей ее проведение, было непонимание пациентом психотерапевтических терминов. Риле не удовлетворяли, с одной стороны, бихевиористские модели терапии, предполагающие в качестве ее цели жалобы и формулировки самих пациентов, с другой - модели краткосрочной психоаналитической психотерапии, в которой использовался язык психоанализа, практически непонятный пациенту и в краткосрочной модели взаимодействия неспособный стать основой психотерапевтического контакта. Возникла настоятельная потребность изменить язык описания процессов, обусловливающих проблемы, а также происходящих во время терапии. В качестве модели для описания психологических процессов был взят метод репертуарных решеток Келли, когнитивная теория и когнитивная психотерапия. Теоретической и методологической базой К.-а. п. некоторые последователи Риле считают также работы Л. С. Выготского.
Основная задача К.-а. п. - создание модели психологической проблемы, невроза или другого заболевания, которая была бы понятна пациенту и с которой он мог бы работать самостоятельно. Такое описание строится на основе метода репертуарных решеток Келли и представляет собой набор согласованных и логически взаимосвязанных временных гипотез, так называемый модуль процедурной последовательности, в котором взаимодействуют восприятие, эмоции, действия, мысли. Элементы модуля процедурной последовательности находятся в реципрокной зависимости, т. е. каждый элемент вызывает следующий, а последний вновь вызывает запускающий элемент, который часто воспринимается пациентом как основная проблема (жалоба). Для разрушения патологического поведенческого стереотипа в К.-а. п. применяются так называемые реципрокные ролевые процедуры, переводящие кажущуюся объективность существования нарушений в систему субъективную, управляемую самим пациентом. Этот теоретический аспект К.-а. п. явно обнаруживает важную для английской школы психоанализа идею о социальном детерминировании роли в условиях межперсонального взаимодействия, разработанную Кляйн (Klein M.). Для создания межперсональных влияний чаще всего используются вербальные приемы, приемы самонаблюдения пациентов в проблемных ситуациях, в том числе дневник самонаблюдения, а также карты и схемы о внутреннем мире пациента, которые составляются психотерапевтом и пациентом, а затем обсуждаются.
В К.-а. п. используются понятия "ловушки", "дилеммы" и "препятствия".
Под ловушками понимаются сложные повторяемые поведенческие шаблоны. Пример ловушки: чувство неуверенности пациента вызывает стремление демонстрировать уверенное поведение, что приводит к наблюдению за проявлениями уверенности у других и к копированию подобного поведения; это ведет к еще большему дистанцированию от окружающих и вызывает страх одиночества; с последним связан отказ от уверенной модели поведения, что в свою очередь способствует осознанию неуспешности и усилению чувства неуверенности. Начальным и конечным элементом указанного процесса является чувство неуверенности. Специфика психологической организации пациента такова, что любая попытка преодолеть чувство неуверенности приводит к его усилению.
Дилеммы - это стратегии поведения, построенные на альтернативном мышлении и предполагающие две взаимоисключающие формы поведения. Пример дилеммы, названной "ежики на снегу": у пациента имеется выраженное стремление к близости с другим человеком. Однако форма близости такова, что при этом теряется самостоятельность, возникает ощущение зависимости. Самостоятельность же означает полную противоположность близости и вызывает чувство одиночества. Таким образом, у пациента дилемма: либо он самостоятельный, но одинокий, либо он близок с любимым человеком, но тогда зависим. Оба варианта не устраивают пациента, и он демонстрирует поочередно каждый из них, страдая при этом.
Под препятствием в К.-а. п. понимается такой вариант поведения, когда при постановке цели пациент не осознает и не учитывает серьезных ее аспектов. Примером такого поведения может служить попытка бросить курить. При этом цель - бросить курить - недостижима, поскольку при ее постановке пациент осознает только некоторые (видимые) аспекты курения (вред для здоровья и окружающих и пр.), но не осознает, что курение для него является важным элементом копинг-поведения и встроено в стратегию борьбы со стрессом. При любой попытке бросить курить нарастает дискомфорт и резко снижается толерантность к фрустрации и стрессу, что усиливает желание закурить.
В К.-а. п. любая психологическая проблема, неврозы и другие заболевания представляют собой комбинацию, подчас очень сложную, указанных "невротических способов поведения".
К.-а. п. эффективна, по мнению создателей метода, в отношении следующих групп пациентов: с общеневротическими проблемами, фобиями, невротическими депрессиями, личностными нарушениями, нарушениями влечении; страдающих алкоголизмом, наркоманией и другими видами зависимости; больных диабетом и другими психосоматическими заболеваниями, отказавшихся от сотрудничества с врачами-интернистами.
В К.-а. п. выделяют следующие этапы работы с пациентами.
На диагностическом этапе происходит знакомство с проблемами пациента. Он продолжается 3-5 сессий и предполагает глубокое изучение биографии пациента (для установления начала заболевания и возникновения симптоматики). Важной задачей этого этапа является совместное с пациентом формулирование его проблем. Завершается диагностический этап передачей пациенту письма, в котором психотерапевт сообщает больному о согласии на проведение психотерапии, о понимании его жалоб, страданий и другой феноменологии заболевания. Далее излагаются эпизоды из биографии пациента, которые, по мнению психотерапевта, имеют отношение к настоящему заболеванию; раскрывается психологический смысл этих эпизодов. В последней части письма суммируется представление врача о причинах проблем пациента и его заболевания, раскрывается связь ситуации, в которой возникает симптоматика, с имеющимися "невротическими способами поведения" и сильным эмоциональным переживанием. Если необходимо, то приводится схема взаимодействия "невротических способов поведения", ситуаций и симптоматики. Письмо психотерапевта пациент читает сначала самостоятельно, а затем в присутствии врача. После прочтения уточняются формулировки и причины заболевания, а также начинается психотерапия - обсуждается и принимается план и цели психотерапии.
Терапия длится 9-12 сессий. В лечении применяются различные психотерапевтические методики и технические приемы. Смысл психотерапии заключается в том, что пациент, наблюдая за собой и обсуждая результаты этих наблюдений, начинает понимать, какие процессы управляют его жизнью. В психотерапии активно используются различные процедуры, например ведение домашнего дневника, в котором пациент описывает функционирование "невротических способов поведения" в условиях реальной жизни. На терапевтических сессиях, где чаще всего используют вербальные способы взаимодействия, активно применяется обратная связь с целью лучшего понимания причин проблем пациента. Активный этап терапии, в течение которого пациент научается видеть неадаптивные формы собственного поведения, длится обычно 5-6 сессий.
Через 2-3 месяца пациент приходит вновь для продолжения терапии, которая длится еще 3-4 сессии. На этом этапе психотерапевт и пациент обсуждают прогресс в состоянии пациента, новые формы поведения, их перспективность, вновь возвращаются к проблемному поведению с целью доработки самых сложных его элементов.
В некоторых случаях психотерапия проводится без перерыва на протяжении от полугода до года. Такой вариант ведения применяется для пациентов с ярко выраженными психологическими проблемами, а также с нарушениями влечений, страдающих алкоголизмом, наркоманиями и другими видами зависимости, для поддержания высокого уровня мотивации психотерапии и для эмоциональной помощи больному.