Дифференциальная диагностика психопатий

Распознавание выраженных «ядерных» форм психопатий не вызывает особых затруднений. Гораздо сложнее обстоит дело с диагностикой психопатий в юношеском и молодом возрасте, когда психопатические расстройства наиболее динамичны и сочетание трех диагностических критериев отмечается не всегда. Отсутствие одного из критериев (особенно тотальности или стабильности) даже при наличии нарушения адаптации не дает оснований причислять такую личность к психопатической. В этих случаях следует вести речь о акцентуированных личностях (К. Леонгард, 1964 г.), лицах с акцентуацией характера (А. Е. Личко, 1977 г.). Кроме того, в литературе активно дискутируется вопрос о деструктивных для человека и общества формах отклоняющегося поведения (аддиктивное, антисоциальное, суицидальное, конформистское, нарцисстическое, фанатическое, аутистическое), дезинтегрирующих личность в социальнопсихологическом плане (Ц. П. Короленко, Т. А. Донских, 1990 г.). Отклоняющееся поведение может быть присуще лицам как с аномалией личности, так и без таковой, но почти всегда в общественном сознании срабатывает устоявшийся стереотип, что лица с отклонениями в психике чаще допускают нарушения закона и морали. Эти особые формы девиантного поведения, не относящиеся к отдельным болезням, являются проблемой социальной (экстранозологической) психиатрии (А. Е. Личко, Ю. В. Попов, 1990 г.).
Психопатии следует отграничивать от нормы, психопатоподобных состояний, неврозов, легких форм олигофрении, «родственных» психозов (шизоидную психопатию от психопатоподобной шизофрении). Психопатическое поведение является неотъемлемым свойством личности, постоянным ее качеством, что накладывает отпечаток на всю жизнь психопатической личности. Это отличает психопатии от индивидуальных вариантов нормального характера и его непатологических девиаций. Отсутствие психотических симптомов и прогрессирующего течения отличает психопатии от психических заболеваний. Отграничение неврозов от психопатий проводится обычно по следующим признакам:
1) при неврозах страдает часть личности, при психопатиях – вся личность;
2) при неврозах имеется понимание болезни, при психопатиях его нет;
3) при неврозах отмечается большее влияние среды, чем при психопатиях.
Психопатоподобное поведение при различных психических расстройствах (травмах, интоксикациях, инфекциях) может напоминать психопатические реакции и декомпенсации, однако в этих случаях клиническая картина имеет свои особенности, и ее развитие обычно соотносится по времени с имевшей место конкретной экзогенной вредностью.
Диагноз психопатоподобной формы шизофрении является обоснованным при выявлении симптоматики, свойственной течению процессуального заболевания. При различных степенях дебильности может отмечаться психопатизация личности, но при этом на первый план в клинической картине выступают признаки умственного недоразвития.
К патохарактерологическим реакциям, которым часто предшествуют характерологические, в настоящее время относят реактивные состояния, проявляющиеся преимущественно преходящими нарушениями поведения и ведущие к социальнопсихологической дезадаптации. Нередко эти реакции сопровождаются соматовегетативными расстройствами. Продолжительность патохарактерологических реакций может измеряться неделями, месяцами и в отдельных случаях годами.
В плане определения прогноза патохарактерологических реакций большое значение приобрела правильность их отграничения от других психических расстройств. Так, от часто предшествующих им характерологических реакций они отличаются тем, что их проявления становятся уже совершенно неадекватными (ни по силе, ни по содержанию) вызвавшей их причине.
Нет полной критики происшедшего. Все это неизбежно приводит к нарушениям адаптации различной продолжительности (иногда на месяцы и даже годы). Острые аффективные реакции, также носящие реактивный характер, отличаются от патохарактерологических реакций значительно меньшей продолжительностью (от нескольких минут до нескольких часов). Этим же сроком ограничиваются и нарушения адаптации. В любом случае естественный сон практически полностью компенсирует состояние аффекта.
Одной из наиболее известных и разработанных систематик типов личности, удобных для оценки преморбидных черт, является классификация «акцентуированных личностей» немецкого психиатра Карла Леонгарда. В основе этих типов лежат акцентуации характера, т. е. чрезмерное усиление отдельных его черт, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.
Акцентуированные личности (в отличие от психопатий, расстройств личности) – это крайние варианты нормы. В развитых странах к ним можно отнести более половины популяции.
Описаны следующие основные типы акцентуированных личностей и акцентуаций характера (по К. Леонгарду и А. Е. Личко): гипертимный, циклоидный (аффективнолабильный), эмоциональнолабильный (эмотивный, аффективноэкзальтированный), сенситивный (тревожный, боязливый), психастенический (педантический), шизоидный (интровертированный), эпилептоидный (эксплозивный, возбудимый), истероидный (демонстративный, гистрионический), неустойчивый, конформный, смешанный.