Повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия. Различают виды Ч.– м. т.: сотрясение мозга (1, 2 и 3 степени), ушиб мозг а как более сложная по сравнению с сотрясением травма и сдавливание мозга. В зависимости от сложности Ч.-м. т. отмечается разная степень повреждения мозга от незначительных функциональных нарушений до необратимых структурных разрушений, не совместимых с жизнью.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Черепно-мозговая травма
Источник: Вайнер Э.Н. Краткий энциклопедический словарь: Адаптивная физическая культура. 2003
Травма черепно-мозговая
Травма головы, сопровождающаяся поражением тканей, расположенных внутри черепа, в частности мозга. При этом поражение мозга может быть первичным (следствие травмы как таковой) и вторичным (следствие нарастающей травматической гематомы, отека мозга, гемодинамических расстройств, гипоксии, инфекционного осложнения и пр.). В России принята классификация черепно-мозговых травм, разработанная в Институте нейрохирургии им. Бурденко А.Н. Коноваловым, А.А. Потаповым и др. Травмы черепа и мозга прежде всего делятся на закрытые и открытые.
Источник: Никифоров А.С. Неврология. Полный толковый словарь. 2010
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
ЧМТ) (англ. cranial injury, brain injury). ЧМТ наблюдается при сотрясениях и ушибах мозга. В развитии ЧМТ выделяют 4 периода: начальный, острый, подострый и отдаленных последствий. Начальный период характеризуется расстройством сознания по типу оглушения, выраженность которого зависит от тяжести травмы. Для острого периода характерны восстановление сознания, астения, головные боли, головокружение, шум в ушах, вегетативные и вестибулярные нарушения. Часто отмечается ретроградная, а при тяжелых травмах - антероретроградная амнезия. Подострый период может длиться несколько месяцев и в легких случаях характеризуется церебрастенией, эмоциональной лабильностью и вегетативными нарушениями. В тяжелых случаях может наблюдаться чередование периодов эйфории и психомоторного возбуждения с периодами вялости, адинамии, колебаниями ясности сознания и мнестических процессов. У детей возможно появление временных явлений регресса. Психические нарушения в период отдаленных последствий ЧМТ чаще всего проявляются церебрастеническими и неврозоподобными состояниями. При церебрастенических состояниях отмечаются головокружения, эмоциональная неустойчивость, колебания настроения, склонность к дисфориям. Неврозоподобные состояния проявляются в виде страхов, заикания. Перенесение ЧМТ может явиться пусковым фактором эпилепсии. (Ю. В. Гущин.)
Источник: Большой психологический словарь. Сост. Мещеряков Б., Зинченко В. Олма-пресс. 2004
Травма черепно-мозговая (ЧМТ)
общее название, обозначающее: 1. закрытые повреждения черепа и головного мозга, при которых сохраняется целостность кожных покровов или имеется ранение лишь мягких тканей без повреждения костей черепа; 2. открытые повреждения черепа и головного мозга, которые, в свою очередь, могут быть непроникающими ЧМТ (если сохраняется целостность мозговых оболочек) и проникающими ЧМТ (если повреждается целостность мозговых оболочек). Закрытая травма черепа протекает в виде сотрясения головного мозга (СГМ), ушиба головного мозга (УГМ) или сдавления головного мозга (СМ).
1. Сотрясение головного мозга (commotio cеrebri) характеризуется симптомами диффузного его поражения с преобладанием в остром периоде расстройства функций ствола головного мозга - стволового синдрома (в первую очередь утраты сознания). Встречается в большинстве всех случаях ЧМТ. На фоне проявлений сотрясения головного мозга могут появляться отдельные симптомы ушиба и сдавления мозга. Патоморфологическую картину СГМ характеризуют следующие основные признаки: а) гиперемия мягкой мозговой оболочки; б) венозный застой; в) отек ткани мозга. Могут быть также дистрофические изменения нейронов, нервных волокон, кроме того, встречаются геморрагии в вещество мозга. Различают легкую, среднюю и тяжелую степень СГМ.
а) Легкая степень СГМ сопровождается кратковременным нарушением сознания в момент травмы (утрата, спутанность или оглушение сознания с дезориентировкой в окружающем на несколько секунд, минут). Иногда симптомы очевидного нарушения сознания отсутствует (нельзя исключить того, что некоторые пациенты не могут вспомнить факт отключения сознания). По восстановлении сознания у пациентов отмечаются шум, звон в ушах, нерезкая головная боль, тяжесть в голове, головокружение, тошнота. Локально-органические симптомы поражения ЦНС при этом отсутствуют или выражены нерезко. Объективно выявляются бледность кожных покровов, потливость, лабильность пульса, нарушение АД, рвота. Состояние нормализуется в течение нескольких суток (1-7).
б) Средняя степень СГМ характеризуется утратой сознания на десятки минут или спутанностью сознания либо психомоторным возбуждением – в течение нескольких дней. Обычно обнаруживается ретроградная амнезия. Могут выявляться очаговые симптомы, такие, как анизокория, нистагм, анизорефлексия, легкие менингиальные знаки, бледность кожных покровов, вазомоторная лабильность. Эти симптомы постепенно исчезают (в течение 1 месяца), но нистагм и другие неврологические микросимптомы нередко сохраняются на протяжении нескольких месяцев.
в) Тяжелая степень СГМ сопровождается утратой сознания на несколько часов (суток). Кома длительностью более 2 суток – прогностически неблагоприятный признак. Основными являются нарушения жизненно важных функций: дыхания, гемодинамики. Регресс тяжелой симптоматики (в благоприятных случаях) происходит в первые часы (сутки) после травмы. В течение 2 месяцев после травмы могут возникать симптомы травматического психоза (депрессия, эйфория, эпизоды спутанного сознания). На протяжении длительного времени (годы) сохраняются снижение памяти, мышления, критики, вялость, вегетативные симптомы, возможны спонтанно возникающие или провоцируемые дополнительными факторами эпизоды психомоторного возбуждения. Сочетание СГМ с ушибом мозга (чаще его гипоталамо-гипофизарной и стволовой областей), сопровождающихся нарушением витальных функций, а также сочетание СГМ, УГМ с внутричерепной гематомой обозначают термином «тяжелая черепно-мозговая травма», а не «тяжелая степень СГМ».
2. Ушиб мозга (contisio cerebri) – рассматривается как более тяжелое поражение, нежели СГМ. В месте удара отмечаются очаги геморрагического размягчения, а в перифокальной зоне - нарушения крово- и лимфообращения. Чаще страдает мозговой ствол, основания лобных долей или полюса височных долей в результате удара мозга о внутренние стенки черепа. Острые симптомы УМ регрессируют не ранее 2-3 недель после травмы. Небольшие корковые контузионные размягчения рубцуются в течение 2-3 недель. Обширные очаги превращаются в кисты. Симптомокомплекс ушиба головного мозга образуют следующие очаговые расстройства: 1. гемипарезы; 2. монопарезы; 3. афазия; 4. гемианестезия; 5. повреждения черепных нервов и некоторые другие неврологические симптомы, наблюдающиеся, как правило, на фоне общемозговых нарушений. Лечение СГМ и УМ: постельный режим (10-14 дней при легкой, 3-4 недели при средней и до 2 месяцев при тяжелой ЧМТ), транквилизаторы и снотворные при нарушениях сна и головной боли (седатики и нейролептики противопоказаны при подозрении на внутричерепную гематому), дегидратация при повышении внутричерепного давления (диуретики – глицерин, маннитол, ганглиоблокаторы), сердечно-сосудистые средства; в последующем – курсы рассасывающей терапии.
3. Субарахноидальное кровоизлияние (СК) включает все случаи острой ЧМТ, когда в ликворе появляются свежие эритроциты. При закрытой ЧМТ встречается часто, даже при легком СГМ. Проявляется синдромом СГМ средней или тяжелой степени либо синдромом УМ. При этом особенно характерными считаются психомоторное возбуждение и менингеальный синдром.
4. Сдавление мозга (compressio cerebri) чаще всего бывает обусловлено эпидуральной и субдуральной гематомами (наряду с другими объемными процессами).
а) Эпидуральная гематома располагается между твердой мозговой оболочкой и костью черепа (ее частота вариирует от 0,64 до 5% всех случаев острой ЧМТ). Кровотечение возникает обычно из ветвей оболочечных артерий (чаще a. meningia media), вены наружной поверхности твердой мозговой оболочки и вены diploe, реже – венозных синусов и вен, направляющихся к синусам. Симптомы компрессии мозга появляются через 3-36 часов после травмы. Состояние пациента по мере увеличения гематомы быстро и неуклонно ухудшается. Нарастает психомоторная заторможенность, появляется сопор, затем кома. Типичны брадикардия (до 40-50) ударов в 1 мин), повышение АД, признаки смещения и сдавления ствола мозга. Одновременно наблюдаются очаговые симптомы, соответствующие локализации гематомы, такие, как прогрессирующее и стойкое расширение зрачка на стороне гематомы и пирамидные знаки на другой стороне. Могут быть, кроме того, застойные соски зрительных нервов и примесь крови в ликворе. Исходом эпидуральной гематомы нередко бывает наружный гиперпластический пахименингит. Лечение: диагностическая пункция, удаление гематомы, наложение фрезевого отверстия соответственно проекции средней оболочечной артерии.
б) Субдуральная гематома – ограниченное скопление крови или кровянистой жидкости в субдуральном пространстве. Источником крови и кровянистой жидкости являются пиальные вены, реже затылочные вены, впадающие в поперечный синус. Очаги кровоизлияния располагаются обычно на конвекситальной поверхности полушарий большого мозга, иногда встречаются и двусторонние скопления крови. Большинство гематом мозга имеют травматический генезис, хотя встречаются также спонтанные или идиопатические субдуральные гематомы, возникающие при разных заболеваниях (особенно алкоголизме, инфекциях, авитаминозах у пожилых людей). Различают острые субдуральные гематомы (симптомы расстройства появляются в первые 3 суток после травмы), подострые субдуральные гематомы (симптомы расстройства развиваются в течение 4-14 суток после травмы) и хронические субдуральные гематомы (симптомы расстройства развиваются спустя несколько недель, месяцев после травмы). Симптоматика острой и подострой субдуральной гематомы сходна с таковой при эпидуральной гематоме, но, в отличие от последней, она: а) нарастает медленнее; б) светлый промежуток выражен менее отчетливо. Как правило, при этом бывают выраженными симптомы тяжелого СГМ и УМ, в то время как локальные симптомы и синдром сдавления мозга представлены менее определенно, чем при эпидуральной гематоме. Важное диагностическое значение имеют выраженная и прогрессирующая анизокория на стороне гематомы, пирамидные знаки на другой стороне и менингеальный синдром. Исходом субдуральной гематомы может быть рубцевание или образование хронической субдуральной гематомы. Симптоматика последней напоминает таковую при доброкачественной опухоли: это нарастающее повышение внутричерепного давления, неврологические очаговые симптомы, психические расстройства, припадки. На глазном дне иногда выявляются застойные соски зрительных нервов. В ликворе обнаруживается ксантохромия, гиперальбуминоз, нередко примесь крови, давление ликвора, как правило, повышено. Надежным методом диагностики внутричерепных гематом является рентгенологическое сканирование. Лечение: наложение фрезевого трепанационного отверстия, удаление гематомы.
5. Внутримозговые гематомы – скопление жидкой крови или ее сгустков в мозговой ткани. Встречаются редко и развиваются обычно при очень тяжелой ЧМТ. Чаще гематомы локализуются в белом веществе головного мозга или совпадают с зоной контузионного очага. Источник крови – средняя мозговая артерия. Гематома выявляется спустя 12-36 часов после травмы. Характерно бурное развитие симптоматики и быстрое появление признаков гемипареза или гемиплегии, а также комы. Лечение хирургическое.
6. Переломы свода и основания черепа – проявляются симптомами СГМ и УМ средней и тяжелой степени, выраженных стволовых нарушений, поражения черепных нервов, оболочечных явлений и длительные кровотечения из ушей и носа. Одним из постоянных симптомов является истечение ликвора из носа и ушей.
7. Травма от воздействия воздушной волны – воздушная взрывная травма чаще встречается в военное время, возникает при взрыве снарядов и авиабомб. Складывается из ряда воздействий: а) непосредственного ударного действия взрывной волной; б) резкого мгновенного повышения, а затем снижения давления ликвора – баротравмы; в) вторичного отбрасывания пострадавшего волной; г) ушиба головы и тела о почву или другой твердый объект. Основу патологии образуют острые расстройства мозгового кровообращения и иногда - возникновение контузионных очагов. Симптоматика расстройства определяется фактором времени. В остром периоде воздушной взрывной травмы наблюдаются травматический шок, синдромы СГМ и УМ разной степени выраженности и признаки повреждения внутренних органов. По степени тяжести различают: а) молниеносную форму баротравмы (это больные, находящиеся в коме несколько часов, чаще всего они погибают); б) тяжелую форму баротравмы (протекает по типу тяжелого СНМ и УМ); в) легкую форму баротравмы (протекает по типу легкой степени СГМ). Характерными признаками расстройства являются: 1. моментальная потеря сознания при отутствии тошноты и рвоты; 2. нарушения слуха и речи (чаще в виде глухонемоты); 3. чаще встречается частичное нарушение речи в виде дизартрии, браздифазии и заикания; 4. важной особенностью баротравмы является кровотечение из ушей, носа и горла, возникающее без перелома костей основания черепа. В тяжелых случаях воздушной взрывной травмы в силу поражения подкорковых структур мозга впоследствии развиваются травматический паркинсонизм или своеобразные гиперкинезы (размашистые движения, миоклонии). Лечение: противошоковые мероприятия; лечение, проводимое при СГМ и УМ; терапия внутренней патологии. В остром и раннем периоде глухонемоты - лечение фенамином, прозерином или физостигмином, возбуждающий наркоз (10-25 мл 33% алкоголя в/в или ингаляционный эфирный наркоз), психотерапия, логопедические процедуры.
1. Сотрясение головного мозга (commotio cеrebri) характеризуется симптомами диффузного его поражения с преобладанием в остром периоде расстройства функций ствола головного мозга - стволового синдрома (в первую очередь утраты сознания). Встречается в большинстве всех случаях ЧМТ. На фоне проявлений сотрясения головного мозга могут появляться отдельные симптомы ушиба и сдавления мозга. Патоморфологическую картину СГМ характеризуют следующие основные признаки: а) гиперемия мягкой мозговой оболочки; б) венозный застой; в) отек ткани мозга. Могут быть также дистрофические изменения нейронов, нервных волокон, кроме того, встречаются геморрагии в вещество мозга. Различают легкую, среднюю и тяжелую степень СГМ.
а) Легкая степень СГМ сопровождается кратковременным нарушением сознания в момент травмы (утрата, спутанность или оглушение сознания с дезориентировкой в окружающем на несколько секунд, минут). Иногда симптомы очевидного нарушения сознания отсутствует (нельзя исключить того, что некоторые пациенты не могут вспомнить факт отключения сознания). По восстановлении сознания у пациентов отмечаются шум, звон в ушах, нерезкая головная боль, тяжесть в голове, головокружение, тошнота. Локально-органические симптомы поражения ЦНС при этом отсутствуют или выражены нерезко. Объективно выявляются бледность кожных покровов, потливость, лабильность пульса, нарушение АД, рвота. Состояние нормализуется в течение нескольких суток (1-7).
б) Средняя степень СГМ характеризуется утратой сознания на десятки минут или спутанностью сознания либо психомоторным возбуждением – в течение нескольких дней. Обычно обнаруживается ретроградная амнезия. Могут выявляться очаговые симптомы, такие, как анизокория, нистагм, анизорефлексия, легкие менингиальные знаки, бледность кожных покровов, вазомоторная лабильность. Эти симптомы постепенно исчезают (в течение 1 месяца), но нистагм и другие неврологические микросимптомы нередко сохраняются на протяжении нескольких месяцев.
в) Тяжелая степень СГМ сопровождается утратой сознания на несколько часов (суток). Кома длительностью более 2 суток – прогностически неблагоприятный признак. Основными являются нарушения жизненно важных функций: дыхания, гемодинамики. Регресс тяжелой симптоматики (в благоприятных случаях) происходит в первые часы (сутки) после травмы. В течение 2 месяцев после травмы могут возникать симптомы травматического психоза (депрессия, эйфория, эпизоды спутанного сознания). На протяжении длительного времени (годы) сохраняются снижение памяти, мышления, критики, вялость, вегетативные симптомы, возможны спонтанно возникающие или провоцируемые дополнительными факторами эпизоды психомоторного возбуждения. Сочетание СГМ с ушибом мозга (чаще его гипоталамо-гипофизарной и стволовой областей), сопровождающихся нарушением витальных функций, а также сочетание СГМ, УГМ с внутричерепной гематомой обозначают термином «тяжелая черепно-мозговая травма», а не «тяжелая степень СГМ».
2. Ушиб мозга (contisio cerebri) – рассматривается как более тяжелое поражение, нежели СГМ. В месте удара отмечаются очаги геморрагического размягчения, а в перифокальной зоне - нарушения крово- и лимфообращения. Чаще страдает мозговой ствол, основания лобных долей или полюса височных долей в результате удара мозга о внутренние стенки черепа. Острые симптомы УМ регрессируют не ранее 2-3 недель после травмы. Небольшие корковые контузионные размягчения рубцуются в течение 2-3 недель. Обширные очаги превращаются в кисты. Симптомокомплекс ушиба головного мозга образуют следующие очаговые расстройства: 1. гемипарезы; 2. монопарезы; 3. афазия; 4. гемианестезия; 5. повреждения черепных нервов и некоторые другие неврологические симптомы, наблюдающиеся, как правило, на фоне общемозговых нарушений. Лечение СГМ и УМ: постельный режим (10-14 дней при легкой, 3-4 недели при средней и до 2 месяцев при тяжелой ЧМТ), транквилизаторы и снотворные при нарушениях сна и головной боли (седатики и нейролептики противопоказаны при подозрении на внутричерепную гематому), дегидратация при повышении внутричерепного давления (диуретики – глицерин, маннитол, ганглиоблокаторы), сердечно-сосудистые средства; в последующем – курсы рассасывающей терапии.
3. Субарахноидальное кровоизлияние (СК) включает все случаи острой ЧМТ, когда в ликворе появляются свежие эритроциты. При закрытой ЧМТ встречается часто, даже при легком СГМ. Проявляется синдромом СГМ средней или тяжелой степени либо синдромом УМ. При этом особенно характерными считаются психомоторное возбуждение и менингеальный синдром.
4. Сдавление мозга (compressio cerebri) чаще всего бывает обусловлено эпидуральной и субдуральной гематомами (наряду с другими объемными процессами).
а) Эпидуральная гематома располагается между твердой мозговой оболочкой и костью черепа (ее частота вариирует от 0,64 до 5% всех случаев острой ЧМТ). Кровотечение возникает обычно из ветвей оболочечных артерий (чаще a. meningia media), вены наружной поверхности твердой мозговой оболочки и вены diploe, реже – венозных синусов и вен, направляющихся к синусам. Симптомы компрессии мозга появляются через 3-36 часов после травмы. Состояние пациента по мере увеличения гематомы быстро и неуклонно ухудшается. Нарастает психомоторная заторможенность, появляется сопор, затем кома. Типичны брадикардия (до 40-50) ударов в 1 мин), повышение АД, признаки смещения и сдавления ствола мозга. Одновременно наблюдаются очаговые симптомы, соответствующие локализации гематомы, такие, как прогрессирующее и стойкое расширение зрачка на стороне гематомы и пирамидные знаки на другой стороне. Могут быть, кроме того, застойные соски зрительных нервов и примесь крови в ликворе. Исходом эпидуральной гематомы нередко бывает наружный гиперпластический пахименингит. Лечение: диагностическая пункция, удаление гематомы, наложение фрезевого отверстия соответственно проекции средней оболочечной артерии.
б) Субдуральная гематома – ограниченное скопление крови или кровянистой жидкости в субдуральном пространстве. Источником крови и кровянистой жидкости являются пиальные вены, реже затылочные вены, впадающие в поперечный синус. Очаги кровоизлияния располагаются обычно на конвекситальной поверхности полушарий большого мозга, иногда встречаются и двусторонние скопления крови. Большинство гематом мозга имеют травматический генезис, хотя встречаются также спонтанные или идиопатические субдуральные гематомы, возникающие при разных заболеваниях (особенно алкоголизме, инфекциях, авитаминозах у пожилых людей). Различают острые субдуральные гематомы (симптомы расстройства появляются в первые 3 суток после травмы), подострые субдуральные гематомы (симптомы расстройства развиваются в течение 4-14 суток после травмы) и хронические субдуральные гематомы (симптомы расстройства развиваются спустя несколько недель, месяцев после травмы). Симптоматика острой и подострой субдуральной гематомы сходна с таковой при эпидуральной гематоме, но, в отличие от последней, она: а) нарастает медленнее; б) светлый промежуток выражен менее отчетливо. Как правило, при этом бывают выраженными симптомы тяжелого СГМ и УМ, в то время как локальные симптомы и синдром сдавления мозга представлены менее определенно, чем при эпидуральной гематоме. Важное диагностическое значение имеют выраженная и прогрессирующая анизокория на стороне гематомы, пирамидные знаки на другой стороне и менингеальный синдром. Исходом субдуральной гематомы может быть рубцевание или образование хронической субдуральной гематомы. Симптоматика последней напоминает таковую при доброкачественной опухоли: это нарастающее повышение внутричерепного давления, неврологические очаговые симптомы, психические расстройства, припадки. На глазном дне иногда выявляются застойные соски зрительных нервов. В ликворе обнаруживается ксантохромия, гиперальбуминоз, нередко примесь крови, давление ликвора, как правило, повышено. Надежным методом диагностики внутричерепных гематом является рентгенологическое сканирование. Лечение: наложение фрезевого трепанационного отверстия, удаление гематомы.
5. Внутримозговые гематомы – скопление жидкой крови или ее сгустков в мозговой ткани. Встречаются редко и развиваются обычно при очень тяжелой ЧМТ. Чаще гематомы локализуются в белом веществе головного мозга или совпадают с зоной контузионного очага. Источник крови – средняя мозговая артерия. Гематома выявляется спустя 12-36 часов после травмы. Характерно бурное развитие симптоматики и быстрое появление признаков гемипареза или гемиплегии, а также комы. Лечение хирургическое.
6. Переломы свода и основания черепа – проявляются симптомами СГМ и УМ средней и тяжелой степени, выраженных стволовых нарушений, поражения черепных нервов, оболочечных явлений и длительные кровотечения из ушей и носа. Одним из постоянных симптомов является истечение ликвора из носа и ушей.
7. Травма от воздействия воздушной волны – воздушная взрывная травма чаще встречается в военное время, возникает при взрыве снарядов и авиабомб. Складывается из ряда воздействий: а) непосредственного ударного действия взрывной волной; б) резкого мгновенного повышения, а затем снижения давления ликвора – баротравмы; в) вторичного отбрасывания пострадавшего волной; г) ушиба головы и тела о почву или другой твердый объект. Основу патологии образуют острые расстройства мозгового кровообращения и иногда - возникновение контузионных очагов. Симптоматика расстройства определяется фактором времени. В остром периоде воздушной взрывной травмы наблюдаются травматический шок, синдромы СГМ и УМ разной степени выраженности и признаки повреждения внутренних органов. По степени тяжести различают: а) молниеносную форму баротравмы (это больные, находящиеся в коме несколько часов, чаще всего они погибают); б) тяжелую форму баротравмы (протекает по типу тяжелого СНМ и УМ); в) легкую форму баротравмы (протекает по типу легкой степени СГМ). Характерными признаками расстройства являются: 1. моментальная потеря сознания при отутствии тошноты и рвоты; 2. нарушения слуха и речи (чаще в виде глухонемоты); 3. чаще встречается частичное нарушение речи в виде дизартрии, браздифазии и заикания; 4. важной особенностью баротравмы является кровотечение из ушей, носа и горла, возникающее без перелома костей основания черепа. В тяжелых случаях воздушной взрывной травмы в силу поражения подкорковых структур мозга впоследствии развиваются травматический паркинсонизм или своеобразные гиперкинезы (размашистые движения, миоклонии). Лечение: противошоковые мероприятия; лечение, проводимое при СГМ и УМ; терапия внутренней патологии. В остром и раннем периоде глухонемоты - лечение фенамином, прозерином или физостигмином, возбуждающий наркоз (10-25 мл 33% алкоголя в/в или ингаляционный эфирный наркоз), психотерапия, логопедические процедуры.
Источник: Жмуров В.А. Большая энциклопедия по психиатрии. 2012
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
механическое повреждение черепа и внутричерепных образований – головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек. Основные причины – дорожно-транспортные происшествия, падения, производственные, спортивные и бытовые травмы. Поражение мозга может быть результатом: 1) фокального повреждения, обычно вызывающего ушиб (контузию) корковых отделов мозга или внутричерепную гематому; 2) диффузного аксонального повреждения, вовлекающего глубинные отделы белого вещества.
Ушиб – очаг травматического размозжения мозговой ткани – часто формируется в базальных отделах лобной и передних отделах височной долей, тесно соприкасающихся с выступающим костным рельефом. Диффузное аксональное повреждение – результат вращательного или линейного ускорения в момент травмы. В зависимости от величины ускорения при диффузном аксональном повреждении возможен широкий спектр расстройств от легкой спутанности и кратковременной потери сознания (при сотрясении головного мозга) до комы и даже летального исхода. Вторичное повреждение мозга связано с гипоксией, ишемией, внутричерепной гипертензией, инфекцией.
Выделяют открытую черепно-мозговую травму (ЧМТ), при которой имеется сообщение полости черепа с внешней средой, и закрытую.
Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести травмы, являются: продолжительность утраты сознания и амнезии, степень угнетения сознания на момент госпитализации, наличие стволовой неврологической симптоматики.
Проводя обследование больного с ЧМТ, особенно тяжелой, нужно придерживаться определенного плана.
1. Вначале следует обратить внимание на проходимость дыхательных путей, частоту и ритмичность дыхания, состояние гемодинамики.
2. Следует быстро осмотреть грудную клетку и живот, чтобы исключить гемо– или пневмоторакс, абдоминальное кровотечение.
3. Оценить состояние сознания. При легкой ЧМТ важно оценить ориентацию в месте, времени, собственной личности, внимание, попросив больного назвать месяцы года в обратном порядке или последовательно отнимать от 40 по 3, памяти, попросив запомнить 3 слова и проверив, сможет ли больной назвать их через 5 мин.
4. Осмотреть голову, туловище, конечности, обращая внимание на внешние признаки травмы (ранения, ушибы, кровоподтеки, переломы).
5. Важное значение имеет выявление признаков перелома основания черепа: истечение цереброспинальной жидкости из носа (в отличие от обычной слизи ликвор содержит глюкозу), симптом очков (отставленное появление двустороннего кровоподтека в периорбитальной области, ограниченного краями орбиты), истечение крови и ликвора из уха (кровотечение из уха может быть связано и с повреждением наружного слухового прохода или барабанной перепонки), а также кровоподтек за ушной раковиной в области сосцевидного отростка, появляющийся через 24 – 48 ч после травмы.
6. Собирая анамнез у больного или сопровождающих его лиц, следует обратить внимание на обстоятельства травмы (травма может спровоцировать инсульт, эпилептический припадок), употребление алкоголя или лекарственных средств.
7. Выясняя длительность утраты сознания, важно учитывать, что для внешнего наблюдателя сознание возвращается в тот момент, когда больной открывает глаза, для самого же больного сознание возвращается в тот момент, когда возвращается способность запоминать. Продолжительность амнезированного больным периода – один из наиболее достоверных показателей тяжести травмы. Ее определяют, расспрашивая больного об обстоятельствах травмы, предшествующих и последущих событиях.
8. Появление менингеальных симптомов указывает на субарахноидальное кровоизлияние или менингит, однако ригидность шейных мышц можно проверить лишь в том случае, когда исключена травма шейного отдела.
9. Всем больным с ЧМТ проводится рентгенография черепа в двух проекциях, которая может выявить вдавленные переломы, линейные переломы в области средней черепной ямки или на основании черепа, уровень жидкости в решетчатой пазухе, пневмоцефалию (наличие воздуха в полости черепа). При линейном переломе свода черепа следует обратить внимание, не пересекает ли линия перелома борозду, в которой проходит средняя менингеальная артерия. Ее повреждение – самая частая причина эпидуральной гематомы.
10. Большинству больных (даже при минимальных признаках повреждения шейного отдела позвоночника или ссадине на лбу) следует назначить рентгенографию шейного отдела (по крайней мере в боковой проекции, при этом нужно получить изображение всех шейных позвонков).
11. Смещение срединных структур мозга при развитии внутричерепной гематомы может быть выявлено с помощью эхоэнцефалоскопии.
12. Люмбальная пункция в остром периоде обычно не приносит дополнительной полезной информации, но может быть опасна.
13. При наличии спутанности или угнетения сознания, очаговых неврологических симптомов, эпилептического припадка, менингеальных симптомов, признаков перелома основания черепа, оскольчатом или вдавленном переломе свода черепа необходима срочная консультация нейрохирурга. Особая настороженность в отношении гематомы необходима у лиц пожилого возраста, больных, страдающих алкоголизмом или принимающих антикоагулянты.
Черепно-мозговая травма – динамический процесс, требующий постоянного контроля за состоянием сознания, неврологическим и психическим статусом. В течение первых суток неврологический статус, прежде всего состояние сознания нужно оценивать каждый час, воздерживаясь по возможности от назначения седативных средств (если больной засыпает, то следует периодически его будить).
Легкая ЧМТ характеризуется кратковременной утратой сознания, ориентации или других неврологических функций, обычно наступающей немедленно после травмы. Оценка по шкале комы Глазго при первичном осмотре составляет 13 – 15 баллов. После восстановления сознания обнаруживается амнезия на события, которые непосредственно предшествовали травме или произошли сразу после нее (общая продолжительность амнезированного периода не превышает 1 ч), головная боль, вегетативные нарушения (колебания АД, лабильность пульса, рвота, бледность, гипергидроз), асимметрия рефлексов, зрачковые нарушения и другие очаговые симптомы, которые обычно спонтанно регрессируют в течение нескольких дней. Критериям легкой ЧМТ соответствуют сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени. Главная особенность легкой ЧМТ – принципиальная обратимость неврологических нарушений, однако процесс восстановления может затянуться на несколько недель или месяцев, в течение которых у больных будут сохраняться головная боль, головокружение, астения, нарушение памяти, сна и другие симптомы (посткоммоционный синдром). При автомобильных авариях легкая ЧМТ нередко сочетается с хлыстовой травмой шеи, возникающей вследствие резких движений головы (чаще всего в результате внезапного переразгибания головы с последующим быстрым сгибанием). Хлыстовая травма сопровождается растяжением связок и мышц шеи и проявляется болью в шейно-затылочной области и головокружением, которые спонтанно проходят в течение нескольких недель, обычно не оставляя последствий.
Больных с легкой травмой следует госпитализировать для наблюдения на 2 – 3 сут. Основная цель госпитализации – не пропустить более серьезную травму. В последующем вероятность осложнений (внутричерепной гематомы) существенно уменьшается, и больной может быть отпущен домой при условии, что за ним будут наблюдать родственники, и при ухудшении состояния он будет быстро доставлен в больницу. Особую осторожность следует соблюдать у детей, у которых внутричерепная гематома может развиться в отсутствие первоначальной утраты сознания.
Лечение сводится лишь к симптоматической помощи. При боли назначают анальгетики, при выраженной вегетативной дисфункции – бета-блокаторы и беллатаминал, при нарушении сна – бензодиазепины. При легкой ЧМТ обычно не развивается клинически значимого отека мозга, поэтому назначение диуретиков нецелесообразно. Следует избегать длительного постельного режима – гораздо благотворнее раннее возвращение больного в привычную среду. Но следует учитывать, что работоспособность многих больных в течение 1 – 3 мес ограничена. Продолжительный бесконтрольный прием бензодиазепинов, анальгетиков, особенно содержащих кофеин, кодеин и барбитураты, способствует хронизации посттравматических расстройств. Больным, перенесшим легкую ЧМТ, часто назначают ноотропные средства – пирацетам (ноотропил) по 1,6 – 3,6 г/сут, пиритинол (энцефабол) по 300 – 600 мг/сут, церебролизин 5 – 10 мл внутривенно, глицин 300 мг/сут под язык. Больные зачастую нуждаются не столько в лекарственных средствах, сколько в тактичном и подробном разъяснении сути их симптомов, неизбежности их регресса в течение непродолжительного времени и необходимости придерживаться принципов здорового образа жизни.
Если при травме головы отсутствуют прямые или косвенные признаки повреждения вещества мозга (потеря сознания или кратковременная спутанность, амнезия, оглушение, упорная рвота, стойкое головокружение, очаговая симптоматика и т. д.), то диагностируют ушиб мягких тканей головы. Тщательно выяснив обстоятельства травмы, сделав рентгенографию черепа и убедившись в отсутствии костных повреждений, такого больного можно отпустить домой, предупредив о необходимости немедленного обращения при ухудшении состояния. Предварительно нужно обработать раны, при необходимости назначить антибактериальные препараты и провести профилактику столбняка.
Среднетяжелая и тяжелая ЧМТ характеризуются продолжительной потерей сознания и амнезией, стойкими когнитивными и очаговыми неврологическими расстройствами. При тяжелой ЧМТ существенно выше вероятность внутричерепной гематомы. Гематому следует заподозрить при прогрессирующем угнетении сознания, появлении новой или нарастании уже имевшейся очаговой симптоматики, появлении признаков вклинения. «Светлый промежуток» (кратковременное возвращение сознания с последующим ухудшением), считающийся классическим признаком гематомы, наблюдается лишь в 20 % случаев. Развитие длительной комы сразу после травмы при отсутствии внутричерепной гематомы или массивных контузионных очагов – признак диффузного аксонального повреждения. Отставленное ухудшение, помимо внутричерепной гематомы, может быть вызвано отеком мозга, жировой эмболией, ишемией или инфекционными осложнениями. Жировая эмболия возникает спустя несколько дней после травмы, обычно у больных с переломами длинных трубчатых костей – при смещении отломков или попытке их репозиции, у большинства больных при этом нарушается дыхательная функция и возникают мелкие геморрагии под конъюнктиву. Посттравматический менингит развивается через несколько дней после травмы, чаще у больных с открытой ЧМТ, особенно при наличии перелома основания черепа с возникновением сообщения (фистулы) между субарахноидальным пространством и околоносовыми пазухами или средним ухом.
Лечение тяжелой ЧМТ сводится главным образом к предупреждению вторичного повреждения мозга и включает следующие меры:
1) поддержание проходимости дыхательных путей (очищение от слизи полости рта и верхних дыхательных путей, введение воздуховода). При умеренном оглушении в отсутствие нарушений дыхания назначают кислород через маску или назальный катетер. При более глубоком нарушении сознания, поражении легких, угнетении дыхательного центра необходимы интубация и ИВЛ. Во избежание аспирации следует очистить желудок с помощью назогастрального зонда. Профилактика стрессового желудочного кровотечения – фактора риска аспирационной пневмонии – предусматривает введение антацидов;
2) стабилизация гемодинамики. Необходимо скорректировать гиповолемию, которая может быть связана с кровопотерей или рвотой, избежав при этом гипергидратации и усиления отека мозга. Обычно достаточно 1,5 – 2 л/сут физиологического раствора или коллоидных растворов. Следует избегать введения растворов глюкозы. При значительном повышении АД назначают гипотензивные средства (бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, клофелин). Следует учитывать, что вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения быстрое падение АД может вызвать ишемию мозга; особая осторожность необходима по отношению к пожилым пациентам, длительное время страдающим артериальной гипертензией. При низком АД вводят жидкость, кортикостероиды, вазопрессоры;
3) при подозрении на гематому показана незамедлительная консультация нейрохирурга;
4) предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии. Пока не исключена гематома, введение маннитола и других осмотических диуретиков может быть опасным, но при быстром угнетении сознания и появлении признаков вклинения (например, при расширении зрачка), когда планируется оперативное вмешательство, следует быстро ввести внутривенно 100 – 200 мл 20 % раствора маннитола (предварительно катетеризируют мочевой пузырь). Спустя 15 мин вводят лазикс (20 – 40 мг внутримышечно или внутривенно). Это позволяет выиграть время для исследований или экстренной транспортировки больного;
5) при выраженном возбуждении вводят оксибутират натрия (10 мл 20 % раствора), морфин (5 – 10 мг внутривенно), галоперидол (1 – 2 мл 0,5 % раствора), однако седация затрудняет оценку состояния сознания и может быть причиной несвоевременной диагностики гематомы. Кроме того, избыточное и необоснованное введение седативных средств может быть причиной замедленного восстановления когнитивных функций;
6) при эпилептических припадках внутривенно вводят реланиум (2 мл 0,5 % раствора внутривенно), после чего сразу же назначают противоэпилептические препараты внутрь (карбамазепин, 600 мг/сут);
7) питание больного (через назогастральный зонд) обычно начинают на 2-й день;
8) антибиотики назначают при развитии менингита или профилактически при открытой черепно-мозговой травме (особенно при ликворной фистуле);
9) травма лицевого нерва обычно связана с переломом пирамиды височной кости и может быть обусловлена повреждением нерва или его отеком в костном канале. В последнем случае целость нерва не нарушается и могут быть полезны кортикостероиды;
10) частичная или полная потеря зрения может быть связана с травматической невропатией зрительного нерва, являющейся следствием контузии нерва, кровоизлияния в него и/или спазма и окклюзии снабжающего его сосуда. При возникновении этого синдрома показано введение высоких доз кортикостеридов.
Хроническая субдуральная гематома - развивается спустя несколько недель и даже месяцев после травмы головы, которая иногда бывает столь незначительной, что ко времени появления симптоматики гематомы (сонливость, угнетение сознания, гемипарез, афазия, эпилептический припадок) больной успевает забыть о ней. Особенно часто хроническая субдуральная гематома возникает у пожилых. Причиной нарастания неврологической симптоматики после ЧМТ может быть и нормотензивная гидроцефалия.
Ушиб – очаг травматического размозжения мозговой ткани – часто формируется в базальных отделах лобной и передних отделах височной долей, тесно соприкасающихся с выступающим костным рельефом. Диффузное аксональное повреждение – результат вращательного или линейного ускорения в момент травмы. В зависимости от величины ускорения при диффузном аксональном повреждении возможен широкий спектр расстройств от легкой спутанности и кратковременной потери сознания (при сотрясении головного мозга) до комы и даже летального исхода. Вторичное повреждение мозга связано с гипоксией, ишемией, внутричерепной гипертензией, инфекцией.
Выделяют открытую черепно-мозговую травму (ЧМТ), при которой имеется сообщение полости черепа с внешней средой, и закрытую.
Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести травмы, являются: продолжительность утраты сознания и амнезии, степень угнетения сознания на момент госпитализации, наличие стволовой неврологической симптоматики.
Проводя обследование больного с ЧМТ, особенно тяжелой, нужно придерживаться определенного плана.
1. Вначале следует обратить внимание на проходимость дыхательных путей, частоту и ритмичность дыхания, состояние гемодинамики.
2. Следует быстро осмотреть грудную клетку и живот, чтобы исключить гемо– или пневмоторакс, абдоминальное кровотечение.
3. Оценить состояние сознания. При легкой ЧМТ важно оценить ориентацию в месте, времени, собственной личности, внимание, попросив больного назвать месяцы года в обратном порядке или последовательно отнимать от 40 по 3, памяти, попросив запомнить 3 слова и проверив, сможет ли больной назвать их через 5 мин.
4. Осмотреть голову, туловище, конечности, обращая внимание на внешние признаки травмы (ранения, ушибы, кровоподтеки, переломы).
5. Важное значение имеет выявление признаков перелома основания черепа: истечение цереброспинальной жидкости из носа (в отличие от обычной слизи ликвор содержит глюкозу), симптом очков (отставленное появление двустороннего кровоподтека в периорбитальной области, ограниченного краями орбиты), истечение крови и ликвора из уха (кровотечение из уха может быть связано и с повреждением наружного слухового прохода или барабанной перепонки), а также кровоподтек за ушной раковиной в области сосцевидного отростка, появляющийся через 24 – 48 ч после травмы.
6. Собирая анамнез у больного или сопровождающих его лиц, следует обратить внимание на обстоятельства травмы (травма может спровоцировать инсульт, эпилептический припадок), употребление алкоголя или лекарственных средств.
7. Выясняя длительность утраты сознания, важно учитывать, что для внешнего наблюдателя сознание возвращается в тот момент, когда больной открывает глаза, для самого же больного сознание возвращается в тот момент, когда возвращается способность запоминать. Продолжительность амнезированного больным периода – один из наиболее достоверных показателей тяжести травмы. Ее определяют, расспрашивая больного об обстоятельствах травмы, предшествующих и последущих событиях.
8. Появление менингеальных симптомов указывает на субарахноидальное кровоизлияние или менингит, однако ригидность шейных мышц можно проверить лишь в том случае, когда исключена травма шейного отдела.
9. Всем больным с ЧМТ проводится рентгенография черепа в двух проекциях, которая может выявить вдавленные переломы, линейные переломы в области средней черепной ямки или на основании черепа, уровень жидкости в решетчатой пазухе, пневмоцефалию (наличие воздуха в полости черепа). При линейном переломе свода черепа следует обратить внимание, не пересекает ли линия перелома борозду, в которой проходит средняя менингеальная артерия. Ее повреждение – самая частая причина эпидуральной гематомы.
10. Большинству больных (даже при минимальных признаках повреждения шейного отдела позвоночника или ссадине на лбу) следует назначить рентгенографию шейного отдела (по крайней мере в боковой проекции, при этом нужно получить изображение всех шейных позвонков).
11. Смещение срединных структур мозга при развитии внутричерепной гематомы может быть выявлено с помощью эхоэнцефалоскопии.
12. Люмбальная пункция в остром периоде обычно не приносит дополнительной полезной информации, но может быть опасна.
13. При наличии спутанности или угнетения сознания, очаговых неврологических симптомов, эпилептического припадка, менингеальных симптомов, признаков перелома основания черепа, оскольчатом или вдавленном переломе свода черепа необходима срочная консультация нейрохирурга. Особая настороженность в отношении гематомы необходима у лиц пожилого возраста, больных, страдающих алкоголизмом или принимающих антикоагулянты.
Черепно-мозговая травма – динамический процесс, требующий постоянного контроля за состоянием сознания, неврологическим и психическим статусом. В течение первых суток неврологический статус, прежде всего состояние сознания нужно оценивать каждый час, воздерживаясь по возможности от назначения седативных средств (если больной засыпает, то следует периодически его будить).
Легкая ЧМТ характеризуется кратковременной утратой сознания, ориентации или других неврологических функций, обычно наступающей немедленно после травмы. Оценка по шкале комы Глазго при первичном осмотре составляет 13 – 15 баллов. После восстановления сознания обнаруживается амнезия на события, которые непосредственно предшествовали травме или произошли сразу после нее (общая продолжительность амнезированного периода не превышает 1 ч), головная боль, вегетативные нарушения (колебания АД, лабильность пульса, рвота, бледность, гипергидроз), асимметрия рефлексов, зрачковые нарушения и другие очаговые симптомы, которые обычно спонтанно регрессируют в течение нескольких дней. Критериям легкой ЧМТ соответствуют сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени. Главная особенность легкой ЧМТ – принципиальная обратимость неврологических нарушений, однако процесс восстановления может затянуться на несколько недель или месяцев, в течение которых у больных будут сохраняться головная боль, головокружение, астения, нарушение памяти, сна и другие симптомы (посткоммоционный синдром). При автомобильных авариях легкая ЧМТ нередко сочетается с хлыстовой травмой шеи, возникающей вследствие резких движений головы (чаще всего в результате внезапного переразгибания головы с последующим быстрым сгибанием). Хлыстовая травма сопровождается растяжением связок и мышц шеи и проявляется болью в шейно-затылочной области и головокружением, которые спонтанно проходят в течение нескольких недель, обычно не оставляя последствий.
Больных с легкой травмой следует госпитализировать для наблюдения на 2 – 3 сут. Основная цель госпитализации – не пропустить более серьезную травму. В последующем вероятность осложнений (внутричерепной гематомы) существенно уменьшается, и больной может быть отпущен домой при условии, что за ним будут наблюдать родственники, и при ухудшении состояния он будет быстро доставлен в больницу. Особую осторожность следует соблюдать у детей, у которых внутричерепная гематома может развиться в отсутствие первоначальной утраты сознания.
Лечение сводится лишь к симптоматической помощи. При боли назначают анальгетики, при выраженной вегетативной дисфункции – бета-блокаторы и беллатаминал, при нарушении сна – бензодиазепины. При легкой ЧМТ обычно не развивается клинически значимого отека мозга, поэтому назначение диуретиков нецелесообразно. Следует избегать длительного постельного режима – гораздо благотворнее раннее возвращение больного в привычную среду. Но следует учитывать, что работоспособность многих больных в течение 1 – 3 мес ограничена. Продолжительный бесконтрольный прием бензодиазепинов, анальгетиков, особенно содержащих кофеин, кодеин и барбитураты, способствует хронизации посттравматических расстройств. Больным, перенесшим легкую ЧМТ, часто назначают ноотропные средства – пирацетам (ноотропил) по 1,6 – 3,6 г/сут, пиритинол (энцефабол) по 300 – 600 мг/сут, церебролизин 5 – 10 мл внутривенно, глицин 300 мг/сут под язык. Больные зачастую нуждаются не столько в лекарственных средствах, сколько в тактичном и подробном разъяснении сути их симптомов, неизбежности их регресса в течение непродолжительного времени и необходимости придерживаться принципов здорового образа жизни.
Если при травме головы отсутствуют прямые или косвенные признаки повреждения вещества мозга (потеря сознания или кратковременная спутанность, амнезия, оглушение, упорная рвота, стойкое головокружение, очаговая симптоматика и т. д.), то диагностируют ушиб мягких тканей головы. Тщательно выяснив обстоятельства травмы, сделав рентгенографию черепа и убедившись в отсутствии костных повреждений, такого больного можно отпустить домой, предупредив о необходимости немедленного обращения при ухудшении состояния. Предварительно нужно обработать раны, при необходимости назначить антибактериальные препараты и провести профилактику столбняка.
Среднетяжелая и тяжелая ЧМТ характеризуются продолжительной потерей сознания и амнезией, стойкими когнитивными и очаговыми неврологическими расстройствами. При тяжелой ЧМТ существенно выше вероятность внутричерепной гематомы. Гематому следует заподозрить при прогрессирующем угнетении сознания, появлении новой или нарастании уже имевшейся очаговой симптоматики, появлении признаков вклинения. «Светлый промежуток» (кратковременное возвращение сознания с последующим ухудшением), считающийся классическим признаком гематомы, наблюдается лишь в 20 % случаев. Развитие длительной комы сразу после травмы при отсутствии внутричерепной гематомы или массивных контузионных очагов – признак диффузного аксонального повреждения. Отставленное ухудшение, помимо внутричерепной гематомы, может быть вызвано отеком мозга, жировой эмболией, ишемией или инфекционными осложнениями. Жировая эмболия возникает спустя несколько дней после травмы, обычно у больных с переломами длинных трубчатых костей – при смещении отломков или попытке их репозиции, у большинства больных при этом нарушается дыхательная функция и возникают мелкие геморрагии под конъюнктиву. Посттравматический менингит развивается через несколько дней после травмы, чаще у больных с открытой ЧМТ, особенно при наличии перелома основания черепа с возникновением сообщения (фистулы) между субарахноидальным пространством и околоносовыми пазухами или средним ухом.
Лечение тяжелой ЧМТ сводится главным образом к предупреждению вторичного повреждения мозга и включает следующие меры:
1) поддержание проходимости дыхательных путей (очищение от слизи полости рта и верхних дыхательных путей, введение воздуховода). При умеренном оглушении в отсутствие нарушений дыхания назначают кислород через маску или назальный катетер. При более глубоком нарушении сознания, поражении легких, угнетении дыхательного центра необходимы интубация и ИВЛ. Во избежание аспирации следует очистить желудок с помощью назогастрального зонда. Профилактика стрессового желудочного кровотечения – фактора риска аспирационной пневмонии – предусматривает введение антацидов;
2) стабилизация гемодинамики. Необходимо скорректировать гиповолемию, которая может быть связана с кровопотерей или рвотой, избежав при этом гипергидратации и усиления отека мозга. Обычно достаточно 1,5 – 2 л/сут физиологического раствора или коллоидных растворов. Следует избегать введения растворов глюкозы. При значительном повышении АД назначают гипотензивные средства (бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, клофелин). Следует учитывать, что вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения быстрое падение АД может вызвать ишемию мозга; особая осторожность необходима по отношению к пожилым пациентам, длительное время страдающим артериальной гипертензией. При низком АД вводят жидкость, кортикостероиды, вазопрессоры;
3) при подозрении на гематому показана незамедлительная консультация нейрохирурга;
4) предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии. Пока не исключена гематома, введение маннитола и других осмотических диуретиков может быть опасным, но при быстром угнетении сознания и появлении признаков вклинения (например, при расширении зрачка), когда планируется оперативное вмешательство, следует быстро ввести внутривенно 100 – 200 мл 20 % раствора маннитола (предварительно катетеризируют мочевой пузырь). Спустя 15 мин вводят лазикс (20 – 40 мг внутримышечно или внутривенно). Это позволяет выиграть время для исследований или экстренной транспортировки больного;
5) при выраженном возбуждении вводят оксибутират натрия (10 мл 20 % раствора), морфин (5 – 10 мг внутривенно), галоперидол (1 – 2 мл 0,5 % раствора), однако седация затрудняет оценку состояния сознания и может быть причиной несвоевременной диагностики гематомы. Кроме того, избыточное и необоснованное введение седативных средств может быть причиной замедленного восстановления когнитивных функций;
6) при эпилептических припадках внутривенно вводят реланиум (2 мл 0,5 % раствора внутривенно), после чего сразу же назначают противоэпилептические препараты внутрь (карбамазепин, 600 мг/сут);
7) питание больного (через назогастральный зонд) обычно начинают на 2-й день;
8) антибиотики назначают при развитии менингита или профилактически при открытой черепно-мозговой травме (особенно при ликворной фистуле);
9) травма лицевого нерва обычно связана с переломом пирамиды височной кости и может быть обусловлена повреждением нерва или его отеком в костном канале. В последнем случае целость нерва не нарушается и могут быть полезны кортикостероиды;
10) частичная или полная потеря зрения может быть связана с травматической невропатией зрительного нерва, являющейся следствием контузии нерва, кровоизлияния в него и/или спазма и окклюзии снабжающего его сосуда. При возникновении этого синдрома показано введение высоких доз кортикостеридов.
Хроническая субдуральная гематома - развивается спустя несколько недель и даже месяцев после травмы головы, которая иногда бывает столь незначительной, что ко времени появления симптоматики гематомы (сонливость, угнетение сознания, гемипарез, афазия, эпилептический припадок) больной успевает забыть о ней. Особенно часто хроническая субдуральная гематома возникает у пожилых. Причиной нарастания неврологической симптоматики после ЧМТ может быть и нормотензивная гидроцефалия.
Источник: Бородулин В.И., Ланцман М.Н. Справочник: Болезни. Синдромы. Симптомы. 2009
